胃肠道肿瘤复发所致肠梗阻的临床特点分析

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第2期

　　王东平　郑章清　何裕隆　郑朝旭　陈创奇　詹文华

　　摘要　目的：探讨胃肠道恶性肿瘤术后肿瘤复发性肠梗阻的临床特点以及病因诊断的要点。方法：以手术探查结果作为标准，回顾性地对91例胃肠道恶性肿瘤术后肠梗阻病人在病理、病程、临床症状和体征、癌胚抗原(CEA)检测等方面进行统计分析。结果：肿瘤复发组病人原发肿瘤的分化程度较非复发组低下，肿瘤分期也较晚(P＜0.05)，复发组肠梗阻病程明显长于非复发组(P＜0.01)；两组在肠梗阻主要症状、腹部包块、不完全性肠梗阻和结、直肠梗阻的发生率上均存在显著差异(P＜0.01)；复发组CEA阳性率和平均值(13.06±10.36)μg/L，均明显高于非复发组(P＜0.05)。结论：两组间的上述差异点可作为胃肠道恶性肿瘤术后肿瘤复发性肠梗阻病因诊断的要点因素。

　　关键词：肠梗阻　胃肠道肿瘤　手术后

　　自1990年1月至1998年12月共有213例胃肠道肿瘤术后肠梗阻患者在我院接受治疗，其中91例患者接受了手术治疗或剖腹探查。以探查或病理结果作为肠梗阻的最后诊断标准，本文回顾性地对本组病例进行总结和分析，探讨了肿瘤复发性肠梗阻和术后肠粘连、扭转、内疝所致非肿瘤复发性肠梗阻在病理和临床各方面的异同。现报道如下。

　　临床资料

　　一. 一般资料

　　本组91例患者中，男性55例，女性36例；年龄25～83岁，平均年龄55.7岁。按原发肿瘤统计，本组中胃癌24例，小肠肿瘤4例，结肠癌36例，直肠癌27例。根治性手术77例，姑息性手术14例。

　　 二. 病　理

　　1. 肿瘤部位　91例患者原发肿瘤部位见表1。两组患者在原发肿瘤部位构成比上存在明显差异(χ²检验，P＜0.05)，其中复发组中胃癌患者显著多于非复发组。

　　　　　表1　两组病例原发肿瘤部位的比较　　(例)

　　 ^*　P＜0.05

　　2. 原发肿瘤分化与分期　分化较好，包括高分化和中等分化癌；分化较差，包括低分化和未分化癌。两组间在肿瘤分化程度上有显著差异(χ²检验，P＜0.05)，复发组原发肿瘤分化比非复发组低。剔除4例小肠肿瘤，两组在肿瘤分期方面有显著差异(χ²检验，P＜0.05)，复发组Ⅲ(C)期、Ⅳ(D)期病人明显多于非复发组，复发组占72.9%，非复发组占38.5%，见表2。

　　　　表2　两组病例原发肿瘤的分化与分期比较　　(例)

　　 三. 手术间期与肠梗阻病程

　　两组病例的平均手术间期和平均肠梗阻病程见表3。经秩和检验，两组病例手术间期无明显差异(P＞0.05)；复发组肠梗阻病程显著长于非复发组(P＜0.01)。

　　　　表3　两组病例手术间期与肠梗阻病程的比较　　(例)

　　 四. 临床征象

　　1. 症状　以腹痛、恶心呕吐、腹胀和肛门停止排气排便纳入症状统计范围，经χ²检验，复发组恶心呕吐的发生率32%和肛门停止排气排便的发生率26%分别明显低于非复发组的66%和76%(P＜0.01)。

　　2. 体征及其他征象　经χ²检验，两组病例在消瘦、浅表淋巴结肿大、腹胀、肠型、肠鸣音、腹膜刺激征及血常规检查诸方面均无明显差异(P＞0.05)。复发组在腹部包块和结、直肠梗阻及不完全性肠梗阻的发生率显著高于非复发组，见表4。

　　　　表4　两组在腹部包块、肠梗阻类型、肠梗阻部位的比较(例)

　　 ^*　P＜0.01

　　 五. 癌胚抗原(CEA)检测

　　对29例患者进行了CEA检测(放免法)，其中复发组17例CEA平均值为(13.06±10.36) μg/L,非复发组12例CEA平均值为(5.23±4.71)μg/L。t检验结果显示，复发组CEA平均值显著高于非复发组(P＜0.05)。复发组CEA阳性率52.9%亦明显高于非复发组的8.3%(Fisher精确检验法，P＜0.05)。

　　 六. 术前病因诊断

　　本组患者术前经消化道造影、B超、CT和纤维内镜等辅助检查明确肿瘤复发者11例，占肿瘤复发总病例数的22%。

　　讨论

　　胃肠道恶性肿瘤手术治疗时因较广泛的淋巴结清扫，创面大，加之术中操作不当或术后的营养状况不良，易于在手术后发生肠管粘连、吻合口或输入输出袢梗阻以及内疝等原因的肠梗阻，而胃肠肿瘤术后复发的病人，也常常是因为肠梗阻症状出现而就诊的^［1］。不论是粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻，由于梗阻的部位多位于小肠，梗阻原因常常不易为B超、CT或钡灌肠造影等常规检查所确定。本组借助辅助检查明确肿瘤复发病因者仅占复发病例总数的22%，大多数病例是在保守治疗无效剖腹探查后才明确病因的。可见在术前判断肠梗阻是否由于肿瘤复发所致往往比较困难。

　　两组病例中以胃癌和结、直肠癌占绝大多数，是由于胃癌和结、直肠癌相对于小肠肿瘤发病率较高且手术创面较大的关系。本组胃癌术后肿瘤复发性肠梗阻病例明显多于非复发性肠梗阻，与非复发性肠梗阻部分患者可经保守治疗而缓解有关。在原发肿瘤分化和分期方面的比较结果显示，与非肿瘤复发的肠梗阻相比，肿瘤复发性肠梗阻的原发肿瘤相对分化较差，肿瘤分期亦较晚。本组中原发肿瘤Ⅲ(C)、Ⅳ(D)期的病例占肿瘤复发组病例的72.9%，远远高于非复发组。肿瘤细胞分化差的患者来诊时往往分期已较晚，已为临床所证实^［2］。因此，原发肿瘤的分化和分期程度应可以作为判断腹部恶性肿瘤术后肠梗阻良、恶性病因的因素之一。

　　既往对肿瘤术后肠梗阻报道的文献较少，John等^［3］对一组54例包括妇科肿瘤、泌尿生殖系肿瘤和胃肠道肿瘤术后肠梗阻患者进行分析，提示肿瘤复发性肠梗阻早于非复发性肠梗阻的发生，而本组资料未显示出两者的差别。原发肿瘤部位的不同是一个可能的原因，而更准确的结论还应在更大宗的病例中去统计。肿瘤复发性肠梗阻的病程明显长于非肿瘤复发组，这与复发性肿瘤引起肠腔狭窄的程度和所引起的症状相对较轻、就诊较晚有关。本组资料也显示了肿瘤复发性肠梗阻患者恶心呕吐和肛门停止排气排便的发生率均低于非复发组，多数患者仅表现腹痛和轻度腹胀的症状。另外，大多数此类患者多为不全性肠梗阻类型也有助于对这一结果的解释。体检时腹部质硬的包块高度提示了肿瘤复发的存在，本组16例腹部包块患者除2例为肠扭转所致外，均被证实为腹部转移瘤。锁骨上淋巴结肿大和肛检触及直肠肿物可作为肿瘤复发的重要依据，但在本组病例仅分别出现1例和2例，占复发组总数的2%和4%。而消瘦、腹胀、肠型、腹膜刺激征及肠鸣音情况等体征在两组未显示明显差异。复发组中结、直肠梗阻发生率显著高于小肠梗阻，其原因与结、直肠肿瘤复发有关。另外，结、直肠游离度小，不易粘连成角也是非复发组结、直肠梗阻发生率低的可能原因之一。

　　CEA在肿瘤监测中的作用，已广为国内外学者所报道和肯定^［4，5］，本组统计结果也证实了CEA在监测胃肠道肿瘤复发中的作用，其阳性率与有关报道大致相同^［6］。另外，一些糖蛋白抗原如CA₅₀、CA_19-9、CA_72-4、CA₂₄₂等在肿瘤检测中具有与CEA相当的作用，尤其与CEA一起应用于联合检测，可提高检测的阳性率^［5，7］。本组部分病例也接受了CA_19-9、CA_72-4和CA₂₄₂检测，但由于样本量少，未能进行统计处理。再者，将原发肿瘤手术后的肿瘤标志物与并发肠梗阻后所测数据进行配对比较更能够准确反映肿瘤复发情况，本组也因样本量少而未能比较。

　　综上所述，对肿瘤复发所致肠梗阻单依靠辅助检查作出病因诊断往往是困难的，本组病例统计显示了肿瘤复发性肠梗阻在原发肿瘤的分化程度和肿瘤分期、肠梗阻病程、肠梗阻主要症状、腹部包块和血清CEA水平等方面与非复发性肠梗阻的差异，以及两者在不完全性肠梗阻和结、直肠梗阻的发生率上的差别。因此，应将辅助检查与肿瘤复发性肠梗阻的各种临床特点相结合，才有利于作出符合率较高的病因诊断。

　　作者单位：510080　广州，中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科

　　参考文献

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　　3　John AB, Brian LC, Monica MM, et al. Small bowel obstruction in patients with a prior history of cancer. Am J Surg 1991;162∶624-628.

　　4　Forones NM, Tanaka M, Falcao JB. CEA as a prognostic index in colorectal cancer. Rev Paul Med 1997; 115∶1589-1592.

　　5　吴秀梅，徐龙宝，于静萍，等. CEA、CA_19-9和CA₅₀联合检测在胃肠道癌诊断中的作用. 南京医科大学学报 1996； 16∶191-192.

　　6　朱瑞锦，李登銮. 血清CEA、CA₅₀、CA_19-9在胃癌术后复发转移中的诊断价值. 南京医科大学学报 1997； 17∶619-620.

　　7　Safi F, Kuhns V, Beger HG. Comparison of CA_19-9、CA_72-4 and CEA in the diagnosis and monitoring of gastric cancer. In J Makers 1995;10∶100-106.