姑息性全胃切除的可行性问题

中国实用外科杂志 2000年第10期第20卷 专题笔谈-晚期消化系肿瘤的治疗

作者：詹文华

单位：中山医科大学附属第一医院广州，510080

　　1894年，曾施行过2例胃次全切除的Langenbuch预言，完全切除胃在技术上是不可能的 。事隔3年，Schlatter在苏黎世成功地为胃癌病人施行了第1例全胃切除。20世纪中叶之前 ，全胃切除的手术死亡率很高，该手术仅应用于极少数的特殊病例，直至1943年，全球文献 仅有303例全胃切除报告，手术死亡率高达40%。此后，由于技术的改进，全胃切除手术死亡 率有较大的下降，生存率有所提高，全胃切除的例数才有明显的增加。50年代，有不少作者 认为，全胃切除应该是胃癌首选手术。但与胃次全切除比较，全胃切除并发症发生率和手术 死亡率的增高与生存率的提高并不相称，随着经验的积累，认识的加深，胃癌的手术才日趋 合理。虽然胃切除的范围、淋巴结廓清和邻近器官切除的必要性尚有争议，全胃切除和胃 次全切除的适应证有了基本共识。但是，长期以来人们对姑息性全胃切除基本上持否定态 度，不少作者认为，既然肿瘤不能根治，全胃切除就不可能使病人寿命延长，因此，姑息性 的全胃切除是没有价值的，应该摒弃。但是，随着外科技术的发展，这一观念已经受到了挑 战，理由如下。

　　1　胃近端癌占所有胃癌的比率上升，全胃切除的需求升高

　　胃近端癌与胃远端癌的姑息性手术的可行性和选择性有较大的差别。对于不能根治的远侧 部胃癌，胃近端往往有健康的胃组织，允许做简单的胃空肠吻合或姑息性的远端胃次全切除 ，达到缓解梗阻和出血等症状姑息治疗的目的。而位于近侧部不可能做根治性切除的晚期 胃癌，姑息性胃部分切除或胃空肠吻合又不可行，只有全胃切除才能切除胃原发癌肿，在这 种情况下，外科医生往往不太愿意把全胃切除作为姑息手术来施行。

　　最近的研究显示，胃上部癌的比率呈上升趋势。密西根大学医学中心报告，贲门癌由1964 ～1968年占所有胃癌的33%上升到1976～1980年的60%^［1］。Duke大学报告，1953～1 95 9年20%的胃癌发生在胃近端，1980～1983年此比例上升至40%^［2］。Cady等报告，19 45年资料，近端胃癌占20%，而1989年占34%^［3］。对于胃上部癌，全胃切除不 能作为姑息手术的观点发生改变的原因有下列几点：(1)由于胃近端癌占所有胃癌的比率呈 上升趋势，许多外科医生自觉或不自觉地施行了一些姑息性全胃切除，后来发现，姑息性 全胃切除的效果并非像人们想象的那样差。(2)事实上，胃癌特别是胃近端癌病人首次就 诊时，大部分病人已处于不能根治的状态，这也就是胃癌根治术的5年生存率难以超过50%的 根本原因。相当一部分病人，临床上判断为根治性切除，实际上是姑息性切除。(3)对于胃 上部及贲门部癌，治疗效果不应过分强调长期生存，而姑息治疗往往是治疗的现实目的，手 术是实现这一目的的有效手段，切除提供最佳的姑息效果。Wilson报告行姑息切除的食管癌 和 贲门癌病例中，90%可获得正常吞咽^［4］。Ellis等报告，切除的手术死亡率低至1. 3%，症状缓解率为82.7%，因此，切除术应当推崇。

　　2　全胃切除的手术死亡率和并发症发生率明显下降

　　衡量一个手术是否成功的标准是安全和有效。过去认为姑息性的全胃切除并不可行，很大 程度上是由于全胃切除的手术死亡率和并发症发生率高，代价太高。由于现代手术设备、技 术的改进 ，麻醉和监护的完善，围手术期营养的有效支持，全胃切除已经成为安全的手术，手术死亡 率普遍下降至5%以下，有的医院数百例全胃切除无一例死亡。又由于吻合技术特别是吻合器 的广泛使用，吻合口瘘等并发症发生率也明显下降。挪威胃癌研究组报告503例胃癌接受姑 息手术，64例行全胃切除，手术死亡率为12%，而姑息性的胃次全切除手术死亡率为18%。全 胃切除术后的中位生存期是9个月，姑息性胃次全切除则为5.5个月。全胃切除后1年生存率 为43%，2年生存率为17%。而相应数字在胃次全切除组分别为28%和15%。他们认为，全胃切 除是有效的姑息手术^［5］。综合文献的报告，全胃切除的手术死亡率在3%～18%之间 (表1)。

表1　全胃切除的发病率和手术死亡率

　　1983年Texas大学报告了1941～1981年共1887例胃癌诊治情况，其中151例做了根治性 全胃切除(CR组)，45例做了姑息性全胃切除(PR组)占17.8%，同期有21例仅做剖腹探查或短 路手术(E组)。3组病人的年龄、种族、并存内科病、症状具有可比性。3组的手术并发症见 表2。

表2　姑息全胃切除与其它手术的并发症发生率(%)

　　生存曲线分析，3组生存率差别有显著意义。其优劣程度为CR＞PR＞E。姑息全胃切除组2 例存活各为35个月和123个月。作者认为，姑息性全胃切除能提高病人的生存率，偶有长期 存活的病例。在一些全身情况仍较好，手术危险性不太高的病人，值得做姑息性全胃切除 。3个不同时期根治全胃切除、姑息全胃切除和短路手术的死亡率见表3^［6］。

表3　不同时期不同术式手术死亡率的比较(%)

　　由于人类的平均寿命延长，胃癌病人的平均年龄也有提高。又由于近端胃癌比率升高， 因此，老年胃癌病人需做全胃切除者日益增多。在10～20年前，全胃切除病人占胃癌手术的 8%～10%之间。目前最少增加2～3倍。由于当时全胃切除手术死亡率和并发症发生率很高， 故许多医院将年龄超过70岁者列为全胃切除的禁忌证。有人报告年龄超过70岁和75岁病人的 全胃切除率分别超过20%和25%，但Habu等报告年老的全胃切除手术死亡率只有8.6%，德国B ittner比较163例年龄超过70岁和217例小 于70岁全胃切除，前者手术死亡率为3%，后者为0.46%，前者并发症发生率为33.7%，后者 为21.2% ，比较两年龄组死亡和并发症的影响因素为Hb、肺功能及慢性肾功能不全、糖尿病、心电图 异常。当这些因素不存时，两年龄组的手术死亡率和并发症发生率的显著差别就不复存在。 5年 的生存率为30%，两年龄组的差别没有显著意义。作者认为全胃切除和根治性的淋巴切除在 年老病人仍然是安全的手术^［7］。

　　3　姑息性全胃切除能缓解晚期肿瘤病人的症状，提高病人的生活质量

　　对于近侧部胃癌、巨大胃癌及远侧向近侧侵犯的胃癌，姑息性部分胃切除和单纯的胃空肠 吻合等减轻症状的姑息性手术往往无法施行。为了减轻梗阻的症状，可采用更姑息的空肠造 口 肠内营养办法。但喂食性空肠造口的病人，生活质量十分低劣。近年，由于人们越来越重视 病人包括晚期肿瘤病人的生活质量，姑息性全胃切除问题备受关注。为了提高有限寿命病人 的生活质量，使他们活得其所，有人主张采用姑息性的全胃切除术，将严重影响病人生 活 质量的主要病灶切除，用食管与空肠吻合。ReMine称全胃切除是不满意姑息性手术^{［8 ］}，这种观点与Lawrence相同^［9］，但ReMing报告的病例仅6例，虽然他相信自己 的结论需要得到更大宗病例的证实。如果认真分析其报告的6例，结果并非完全不 满意。全部病例手术后存活，5例在术后1年内死亡，没有病例出现吞咽困难，所有病例能维 持营养直至死前短时间内。

　　阿姆斯特丹的Meijer报告26例行姑息性手术，14例行全胃切除，其他12例行胃次全切除。 但他没有报告手术的适应证。姑息性全胃切除术后的死亡率是14%，存活病例中，50%病人 症状获得良好的改善^［10］。Monson 1980～1989年行全胃切除53例，出院49例中4 7例能作生活质量评估，其中生存质量良好28例(59%)，尚可13例(28%)，差6例(13%)。巨大 肿瘤做全胃切除者，58%有良好生存质量，而近端胃癌者为86%，皮革胃者为22%^［11］ 。

　　伊朗德黑兰的Saidi等1988～1996年对70例不可根治的晚期上中部胃癌行姑息性的全胃切 除。浆膜侵出、孤立性腹膜种植、区域性淋巴结转移及中度以下的腹水均不作为排除标准。 63例出院病人失访5例。出院后58例均能进流质或半流质食物，病人无烧灼感，无一例 胸腹严重疼痛持续超过2～4d，无倾倒综合征和返流性食管炎及持续性或复发性的腹部绞痛 、腹 泻、反复呕吐等。6例主诉有颈部食物梗阻，临床和钡餐显示吻合口狭窄，其中仅4例需行1 ～2次的扩张。58例体重能维持出院时体重的±2～4kg之内^［12］。胃空肠吻合是 另一姑息手术。但多数研究显示，与切除比较，姑息减轻症状不明显，且减轻症状时间短， 而术后并 发症发生率和致病率并没有下降。认为全胃切除可行时，即使有肉眼肿瘤残留，也可施行。

　　4　姑息性全胃切除能提高生存率

　　最近有人认为姑息性全胃切除可以延长病人的生存期，饮食营养状况可以得到明显的改善 。Boddie等认为全胃切除作为姑息性手术是可取的。在他报告的45例中，包括了全胃切除和 食管胃切除病人，也包括一些开胸病人，虽然全胃切除 的病死率(18%)略高于胃次全切除病人(14%)，仅22%全胃切除病人取得良好的姑息效果，留 院存活病人的中位生存期为10.5个月。作者极力推崇全胃切除作为姑息性手术^［6］ 。 阿姆斯特丹的Monson 1980～1989年全胃切除53例(11%)，全胃切除后出院病例中，8例(16%) 仍生存者中位生存期55个月(16～97个月)，另41例(84%)死于肿瘤者中位生存期为19个月，1 3例(24%)生存超过2年。出院病人的生存期为2～96个月。实际生存率的比较显示，全胃切除 的指征对病人结果无影响，但浆膜侵犯情况则对生存率有影响。S₃病例的生存率也明显低 于S₁和S ₂病人。Butler报告27例全胃切除，中位生存期15个月(2～110个月)，未纠正的绝对1、2 年生存率分别为62%和38%。将Ⅰ、Ⅱ期4例资料除外，中位生存期为12个月(2～43个月)，1 、2年生存率为 55%和27%。

　　总之，随着全胃切除应用机会的增大，手术死亡率和并发症发生率的下降，病人术后 生存质量 日益受到重视，姑息性全胃切除的可行性已经受到许多作者的认同。当然，对于预期寿命不 长的晚期病人，例如病人有大量的腹水、腹腔广泛转移者，姑息性全胃切除不可能获得良好 的效果，这些病人不应施行姑息性全胃切除。

参考文献

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　　12，Saidi F,Keshoofy M,Abbassi DA,et al.A new approach to the palliation of advanced proximal gastric cancer.J Am Coll Surg,1999;189(3):259

(2000-06-08收稿)