全胃切除与肠内营养

中国胃肠外科杂志 1999年第4期第2卷 论　著

作者：花天放　蔡文伟

单位：上海市第一人民医院普通外科

　　关键词： 肠内营养；全胃切除

　　【摘要】　目的　探讨全胃切除术后早期肠内营养的途径及疗效。方法　对59例全胃切除术后早期肠内营养患者的营养状况、肠内营养支持途径及并发症进行回顾性分析。结果　术后主要通过空肠造瘘和鼻空肠管进行肠内营养。肠内喂养最早始于术后48小时，平均为(5.2±1.1)天，肠内营养时间平均(12.9±6.5)天。因腹泻、腹胀不耐受而中断肠内喂养2例，因导管堵塞中断1例，无其他喂养并发症。结论　全胃切除术患者术中放置导管式营养性空肠造瘘是安全、有效和廉价的营养支持途径。

Total gastrectomy and enteral nutrition

HUA Tianfang, CAI Wenwei. department of General Surgery, Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200080

　　【Abstract】　Objective　To assess ways and outcomes of early postoperative enteral feeding in patients undergoing total gastrectomy.Methods　Nutritional status, ways of enteral feeding and complications of 59 patients undergoing total gastrectomy were reviewed retrospectively. Results　Enteral feeding was mainly given by catheter jejunostomy or nasojejunal tubes. Enteral feeding started as early as 48 hours after operation. The average time was (5.2±1.1) days. Enteral feeding continued for (12.9±6.5) days. Enteral feeding was interrupted in 3 patients because of diarrhea, abdominal distention or embolism of catheter.Conclusion　Enteral feeding by catheter nutritional jejunostomy in patients undergoing total gastrectomy is safe, effective and less expensive.

　　【Key words】　Enteral nutrition　Total gastrectomy

　　全胃切除患者经受1次重大手术应激，短期内不能从正常饮食获得基本营养需要，因而，保证全胃切除术后患者的营养支持是重要的治疗措施。我们对59例全胃切除患者的术前状态、手术应激后肠道营养的实施及安全性作综合分析。

　　临床资料一. 一般资料

　　资料来源于我院1990年1月至1998年6月全胃切除后行肠内营养的59例患者。男性43例，女性16例，平均年龄(59±11)岁，大于60岁者33人，占55.9%。

　　二. 手　术

　　全胃切除后食管空肠、空肠空肠侧侧吻合49例；食管空肠、空肠空肠Roux-Y吻合8例；空肠间置代胃2例。附加手术：脾切除9例，胆囊切除4例，脾加胰尾切除1例，左肝加脾切除1例，7例为吻合器吻合。术中行空肠造瘘52例，造瘘管采用3 mm内径硅胶管，由失功能段空肠(空肠空肠侧侧吻合口至食管的输入空肠襻)置入，肠内置入25～30 cm，以防喂养时逆流，肠外导管包埋3～4 cm，以预防拔管后肠内容物外溢。

　　术中发现腹水12例，脾损伤切脾2例，大量渗血2例。平均输血量(815±44)mL(200～1 800 mL)。平均手术时间(354±91)分钟(180～490分钟)。

　　三. 诊　断

　　术前诊断恶性疾患56例，良性疾患3例。术后病理证实原诊断恶性疾患56例中有3例为良性溃疡，误诊率为5.4%；另53例中淋巴瘤1例，平滑肌瘤2例，进展期胃癌50例。均康复出院。平均术后住院日为(33.4±15)天。

　　四. 术后肠内营养

　　术后胃肠减压平均(5.5±1.9)天，减压量0～400 mL/d。术后1周部分恢复口服饮食。肠内喂养平均开始于术后(5.2±1.7)天，逐步摆脱静脉营养。持续肠内喂养时间平均为(12.9±6.3)天(3～26天)。空肠造瘘法输予52例(88.1%)，鼻饲法7例(11.9%)。鼻饲管为3 mm内径硅胶管，术中切胃后由胃管倒置引导自鼻孔拉出，体内部分管端调整放置于吻合口下25～30 cm。

　　术后48小时，患者应激期生命体征稳定后，可试行肠内喂养。从40～60 mL/h起始均匀滴入，按每天20～30 mL/h递增，总量达1 500～2 000 mL/d。第1天可用葡萄糖电解质液喂养，然后过渡到肠内营养的商品制剂。当肠内营养制剂提供1000～1 500 kcal/d，蛋白质40～60 g/d，其余部分可由口服补充时，即可认为满足了大部分非高分解代谢患者的基本营养需要，本组病例均达到上述要求。

　　如确认已渡过术后并发症的高危险期(一般术后2周)，肠内营养即可减量。此时大部分患者已进入良好的食欲状态，各吻合口愈合牢靠，口服饮食恢复良好，可撤去肠内营养，或肠内营养仅作为口服不够部分的补充，造瘘管体内存留时间平均为(22.6±7.1)天。

　　我们基本采用持续重力法滴注。近年来多使用输液泵，一般每小时40 mL，患者可以24小时连续输注，避免采用间断地推注肠内营养液。输注导管和容器每24小时更换1次。本组按计划完成肠内营养56例(94.9%)，2例因腹胀、腹泻、恶心伴有心动过速，不能合作而中途停止，完全依赖静脉供给营养。个别出现腹泻时，临时应用抗腹泻药物。1例(1.7%)因放管堵塞而弃用肠内营养。多数患者最初时期可有腹胀、腹泻，但经调整、适应，都能完成喂养。无其他喂养并发症。空肠造瘘管拔管后，大多数患者皮肤瘘口处红肿2～3天，甚至有渗液，但都能很快愈合，无需特殊处理。

　　讨　论

　　全胃切除术创伤大，同时切除其他脏器机率高，术后很难在2周内恢复正常饮食，现代静脉营养技术已完全能满足全胃切除术后的营养支持。但全胃切除患者，肠道功能完整，越过吻合口，有效地利用肠道途径仍应为首选。

　　鼻饲或管饲空肠造瘘都可用于肠内营养投给。短期应用可行鼻胃或鼻空肠导管，但留置时间过长可引起食管或鼻咽部黏膜糜烂、营养液返流甚至吸入性肺炎。患者对留置的导管会产生厌恶和不适的情绪，恶心呕吐时会将导管呕出。预计要长期肠内营养支持时，我们主张行导管式空肠造瘘。本组导管式空肠造瘘供给营养52例，占88.1%。由于置管已远离吻合口，肠内喂养可于术后很早开始。管式空肠造瘘可分为临时性和永久性两大类。全胃切除患者空肠造瘘为临时性，只要重建消化道延续性完全恢复，患者进食稳定后即可拔去造瘘管，所有肠内营养液多为溶解度和流畅性好的商品制剂，3 mm口径喂养管输注时不会发生困难。永久性空肠造瘘为唯一进食途径，已无法恢复口服饮食，须用粗口径导管，以利输注多种类型饮食和更换导管。

　　造瘘导管可在完成预定手术后置入。我们通常选择无食物流的输入(食管)空肠襻或Roux-Y吻合后Y臂近端空肠部分插入。拔管后不会影响有食物流经过的肠段，优点是术后很少会发生肠梗阻。导管插入肠内段30 cm，不要扭曲，导管过短容易滑脱。

　　我们于术后48小时逐步进行肠内营养。因大手术应激创伤严重，一般术后48小时内患者的主诉和体征都与手术应激有关，过早肠内营养可能混淆两者的症状，不利于观察病情。且提早1～2天开始肠内营养不增加对患者的实际受益。若有腹胀、梗阻、出血或低血容量出现，肠内营养应视为禁忌。早先我们的研究表明热卡1500～2 000 kcal/d，蛋白质60～80 g/d，患者负氮平衡可予纠正^［1］。

　　实践表明全胃切除后早期喂养是一种适当和合理的营养支持方法。本组没有发现和肠内营养有关的严重并发症，最长导管留置时间为30天。

　　管饲时腹泻、腹胀、恶心呕吐可使患者不耐受，以致被迫中断肠内营养，重新启用静脉营养支持，本组有2例，占3.4%。本组病例在喂养的不同阶段都曾有过水样大便。调查显示多达23.8%的膳食输注系统呈不可接受的污染，24小时时，每毫升营养液内大于10⁵菌落形成单位，故输注系统不得长于24小时，必须进行更换^［2］。我们自己的经验是应用输液泵、等渗营养液配方、逐步增加输注速率、适量应用抗腹泻药物调整，大多数患者可以得到改善。导管堵塞是中断喂养的另一重要原因，导管扭曲或打结，管内堵塞本组发生1例(1.7%)，应在每次喂养后用清水冲洗。我们的观察还发现营养液酸化，pH＜5时全蛋白膳食会发生蛋白凝块堵塞导管，这常见于胃内喂养时胃酸返流病例。空肠造瘘营养管饲的其他严重并发症有导管移位，营养液输入腹腔，皮肤造瘘处肿瘤移植等^［3］。

　　我们认为，全胃切除存在营养不良或需术后较长时间营养治疗的患者，术中作好管饲手术准备是有益的。术中放置位置恰当的导管式营养性空肠造瘘管是简单安全不耗时的操作，而给术后提供了一个主动、有效、廉价和低并发症的支持途径，在经过选择的外科病例中会受到广泛的应用。

　　参考文献

　　1　花天放，夏强.Nutrison在外科病人肠内营养中的应用.肠内与肠外营养1995；2：185-187.

　　2　Payne-James JJ, Ranan SK, Bray MJ, et al. Retrograde bacterial contamination of enteral diet administration systems. J Parenter Enteral Nutr1992;16:369-373.

　　3　Payne-James JJ. Enteral nutrition. Eur J Gastreonterol Hepatol1995;7:501-506.

(收稿：1999-07-20　修回：1999-10-21)