全胃切除术后Roux-Y空肠袢动力变化的临床研究

中国胃肠外科杂志 1999年第1期第2卷 论著

作者：雷勇　王吉甫

单位：中山医科大学第一附属医院胃肠胰外科(广州.510080)

　　关键词： 全胃切除；Roux-Y空肠袢；动力；Roux-Y综合征

　　摘要　目的　探讨全胃切除、食管空肠Roux-Y吻合术后，Roux-Y空肠袢动力变化与Roux-Y综合征间的关系。方法　采用多孔导管灌注测压法，测定13例全胃切除术后病人Roux-Y空肠袢动力变化。结果　Roux-Y空肠袢动力异常，表现为非传导性MMCⅢ、向口传导性MMCⅢ、分裂的MMCⅢ及非传导性爆发群增加。在Roux-Y综合征病人该现象更为明显(P＜0.01)。结论　全胃切除术后，Roux-Y空肠袢存在着动力变化。该变化与Roux-Y综合征的发生率有明显的相关性。

Clinical Investigation in Motor Change of Roux-Y Jejunal After Total G astrectomy

Lei Yong, Wang Jifu

　　Department of Gastrointestinal Surgery, Firs t Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou. 510080

　　Abstract　Objective To explore the motor change of Roux-Y jejunal limb in relation to Roux-Y syndrome after total gastrectomy and Roux-Y esophagojeju nostomy.Methods Roux-Y limb motility of 13 cases was measured with perfused manometry system.Results We found that nonpropagated MMCⅢ，oral MMCⅢ,disrupted MMCⅢ and bursts of nonpropagated waves increased, espacially in Roux-Y syndrome patients (P＜0.01).Conclusions The cl ose relati onship existed between motile change after total gastrectomy .The incidence of Roux-Y syndrome may be partially associated with abnormal motility of Roux-Y limb.

　　Key words　Total gastrectomy　Roux-Y limb　Motility　Roux- Y syndrome

　　胃切除、迷走神经切断、残胃/食管空肠Roux-Y吻合术是治疗消化性溃疡、肿瘤及反流性食管炎、胃炎的主要术式。然而在术后的随访过程中，部分病人常主诉恶心、呕吐、腹胀及腹痛，尤其在进餐后症状加重。临床上常规检查未发现有确切的原因。Mathias等^［1］称其为Roux-Y综合征(Roux-en-Ysyndrom,Roux-YS)，并认为与Roux-Y空肠袢动力异常，产生功能性梗阻有关。本文通过对13例全胃切除、食管空肠Roux-Y吻合术后病人的Roux-Y空肠袢动力测定，旨在进一步探讨Roux-Y空肠袢动力变化及其与Roux-Y综合征的发病机理。现报告如下。

　　临床资料

　　1.一般资料

　　男性11例，女性2例；年龄52岁至76岁(平均59岁)；病因为贲门、胃底、体腺癌，BorrmannⅡ～Ⅲ期；术前有确切的病理诊断，无手术禁忌。

　　2.术式

　　均采用全胃切除、食管空肠Roux-Y吻合、淋巴结廓清(D₂)术，其中有2例同时切除脾脏，1例合并切除胰体尾。Roux-Y空肠袢长(40±5)cm，远端空肠袢长(12±3)cm。

　　3.临床症状和随访

　　病员临床症状根据Visick分级^［2］见表1。

表1　病员Visick分级

　　将病员分为无症状组(4例)和有症状组(9例)。随访时间无症状组为3月至16月(7.2±2.8月)；有症状组为3月至12月(6.5±2.3月)。

　　4.研究方法

　　所有病员均排除肿瘤复发、吻合口溃疡、梗阻、反流性食管炎、糖尿病、甲状腺疾患及水电解质平衡紊乱。采用PCPalygrafHR进行Roux-Y空肠袢动力测定(禁食状态下3h，餐后1h；试验餐能量为1465kJ)。上述检查均在术后3月至16月进行。

　　5.统计方法

　　用SAS6.11统计软件包进行数据处理。率的比较用Fisher精确概率法；均数比较采用方差分析，两两比较，q检验。结果

　　Roux-Y空肠袢内的异常动力和Roux-Y空肠袢内MMCⅢ相(phaseⅢofmigratingmotorcomples)特性见图1、2和表2、3。

图1　Roux-Y空肠袢内向口传导性MMCⅢ相

　　MMCⅢ相由Roux-Y空肠袢远端(第3导联)向近端

　　(第2，1导联)逆向传导

图2　Roux-Y空肠袢内分裂的MMCⅢ相

　　第1，2，3，4导联MMCⅢ相均呈现分裂，但仍向

　　离口方向传导

表2　Roux-Y空肠袢内的异常动力

　　*P＜0.05

表3　Roux-Y空肠袢内MMCⅢ相特性　(±s)

　　^*P＜0.05有无症状组间相比。⁺P＜0.01与对照组相比；⁺+P＜0.01有无症状组间相比讨论

　　大约30%-50%胃大部切除、迷走神经切断、胃空肠Roux-Y吻合术后的病人，在随访过程中，会产生上述的Roux-Y综合征^［1］。Britton等^［4］曾认为该综合征是因迷走神经切断后，残胃成为一无张力的贮库，其内压降低，推动食物进入空肠能力下降，引起食物潴留所致。Coelho^［5］等采用切除全部或绝大部分残胃、保持原有的Roux-Y空肠袢法，治疗因胃部分切除、迷走神经切断、Roux-Y胃空肠吻合术后有Roux-Y综合征的患者，使大部分病人的临床症状得到改善，更进一步说明了Roux-Y综合征与残胃大小密切相关。

　　然而，临床上全胃切除、食管空肠Roux-Y吻合术后，仍有8%的病人发生Roux-Y综合征^［6］。同样应用全胃切除治疗Roux-Y综合征患者，1/3病人Visick分级仍保持在Ⅲ-Ⅳ级。这说明Roux-Y空肠袢自身在Roux-Y综合征的发病中起着一定的作用。Mathias^［1］等正是通过对7例胃大部切除、迷走神经切断、Roux-Y胃空肠吻合术后有症状病人的Roux-Y空肠袢动力学异常发现，提出了Roux-Y综合征之说。万进^［7］也有类似报道。Karlstrom等^［8］曾在狗的Roux-Y空肠袢内发现有更多不规则非传导性的MMCs和存有异位起搏点，后者促使起搏电位向口方向传导，使食糜潴留于Roux-Y空肠袢内，同时削弱了抗反流作用。因此，作者应用电刺激取消异位起搏，逆转为向远口方向传导，减少了反流。同样，Miedema等^［9］通过建立一个“不切断”Roux-Y空肠袢的动物模型，既转流胆汁胰液又保持十二指肠起搏电位和Roux-Y空肠袢间电活动的连续性，起到抑制Roux-Y空肠袢内异位起搏点的产生；加速残胃排空，减少Roux-Y空肠袢内的食糜潴留。

　　本组的研究结果证实全胃切除、食管空肠Roux-Y吻合术后，作为小肠一部分的Roux-Y空肠袢既有自身的MMC活动，同时又存在着消化道重建后的动力学变化。同正常健康者的空肠MMC相比，Roux-Y空肠袢MMCⅢ相周期和持续时间均缩短(P＜0.01)；非传导性、向口传导性及分裂的MMCⅢ相和非传导性爆发群出现率均增加^［10］。该现象及差异，可能是因全胃切除、食管空肠Roux-Y吻合消化道重建后：(1)因空肠切断，Roux-Y空肠袢缺乏来自十二指肠起搏点的电活动；(2)Roux-Y空肠袢可产生异位起搏电位，表现为非传导性和向口传导性电活动；(3)上消化道的连续性发生改变，食糜、消化液改道，引起消化道激素释放发生变化。曾有学者提出Roux-Y肠袢向口方向传导是来自十二指肠的起步电位通过空肠-空肠端侧吻合口逆向传导所致。但这似乎不可能，因Roux-Y空肠袢的起步电位(14次/分钟)比十二指肠的(18次/分钟)慢；另外，异位起搏点多在Roux-Y空肠袢的近端或中点，而非远端吻合口附近。这也说明异位起搏点是Roux-Y空肠袢所特有的^［11］。此外，我们发现，尽管餐后动力模式在有无症状组病员间(餐后1h内)各有2例缺乏无显著差别。但是前者MMCⅢ相持续时间明显缩短(P＜0.05)，而MMCⅢ相周期较后者长(P＜0.01)，同时在有症状病人的Roux-Y空肠袢内非传导性、向口传导性及分裂的MMCⅢ相出现更加频繁(P＜0.05)。说明Roux-Y综合征的发生率与Roux-Y空肠袢内运动异常程度密切相关。

　　最近有学者发现Roux-Y的发生率为Roux-Y空肠袢内细菌过度生长有一定的关系^［12-13］。其可能的原因是：(1)胃酸缺乏，Roux-Y空肠袢内灭菌能力降低；(2)Roux-Y空肠袢内非传导性和向口传导性MMCⅢ相出现率增加，使MMC难以胜任清除Roux-Y肠袢内细菌的功能；(3)Roux-Y肠袢内MMCⅢ相持续时间缩短，使Roux-Y空肠袢内SIgA分泌减少^［12］，导致肠袢内免疫功能和灭菌能力降低。由于上述因素，使得Roux-Y空肠袢内细菌易于繁殖和过度生长，从而加重了其动力紊乱。这也说明了Roux-Y空肠袢内细菌生长可能与Roux-Y综合征的发生率有关。因此，在治疗Roux-Y综合征时，除应用消化道促动力剂外，还应考虑抗生素的使用。

　　参考文献

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