【术前护理】
1 呼吸道准备：本组患者入院时均有不同程度肺内炎症，为有效控制呼吸道感染，入院后即吸烟者严禁吸烟1，2个月，连续3 d清晨用从胸腔深部咯出的第1口痰做痰涂片及细菌培养，根据药敏试验，选择有效抗生素，控制肺内炎症扩散。对哮喘患者，用爱喘乐等气雾剂和静脉滴注氨茶碱有效止喘。每天进行呼吸道雾化消炎祛痰，3，4次/d,10～20 min/次。对痰多者，必要时可给于体位引流，保证痰排除通畅。注意口腔卫生，术前3 d用呋喃西林溶液漱口，3，4次/d。
2 改善肺功能：指导和鼓励患者每日进行肺功能锻炼，根据患者身体状况和病情的不同练习缩唇式呼吸、腹式呼吸、膈腹肌式呼吸及反复深呼吸、憋气、做呼吸操、吹气球等。缩唇式呼吸练习：让患者用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第7后做一个“扑”声；膈腹肌式呼吸练习：嘱患者取舒适卧位，全身放松。正常吸气后用口快速呼气数次，再闭嘴用鼻深吸气，吸气时患者将其腹部膨起，吸至不能再吸时，屏气2，3 s使肺泡张开，再用口慢慢将气呼出，呼气时，用双手放在肋下或腹部，收缩腹肌，使气呼尽。这种深呼吸练习频率为8～12次/min，持续3～5 min,每日可练习数次。此外，患者应每日进行平地行走练习。通过科学的有计划的呼吸功能锻炼，改善心肺功能，增强机体对手术的耐受力。
3 指导患者掌握有效咳嗽咯痰方法，防止术后呼吸道阻塞和肺内感染、肺不张等：COPD患者的肺顺应性相当差，术后呼吸道分泌物相对又多，故我们不主张患者用力猛烈咳嗽咯痰，以免因动作剧烈造成肺泡破裂、残端吻合处撕破。经过反复探讨和模拟练习，我们摸索出符合此种患者的渐进式排痰法。具体方法：嘱患者反复深吸气2次后，用腹部带动胸腔，进行2次或2次以上的由下至上、由轻至重的咳嗽咯痰动作，同时由护士协助按压胸骨前缘和后背或叩拍背部，将痰逐渐运出。此种方法有利于患者排痰顺利，又不感到很累，但需患者在护士的指导下反复体会练习，以达到最佳排痰效果。
4 控制氧浓度，有效吸氧：肺通气功能障碍患者易发生低氧血症、CO2潴留及呼吸性酸中毒。本组患者入院时PaO2均<60 mmHg，需长时间间断低流量吸氧，一般为1,2 L/min，有时因呼吸困难氧流量可达到4，5 L/min，此时鼻导管内的氧浓度可达到36%～40%。如果长时间氧浓度>40%，则可能引起CO2潴留，引起高碳酸血症。所以，应根据血气分析的结果随时调整氧流量，保证最佳氧疗效果。
5 加强营养，增强机体能量储备：COPD患者的营养不良发生率在25%～26%。营养不良可引起机体疲劳，呼吸肌无力，自主咯痰能力降低，进而加重呼吸道感染，影响术后恢复。所以，应根据患者的不同状况制订饮食计划，通过科学配餐，合理给予高蛋白、高热量、多维生素、低糖的营养饮食，纠正水电解质平衡，增强机体抵抗力，提高手术耐受力。
【术后护理】
1 严密监测生命体征，尤其是心率、SPO2和呼吸的变化：患者回到病房后，24 h持续心电监护、血氧监测，每15～20 min测量1次生命体征，定时查血气分析。当SPO2<90%时，应及时调整氧气流量和浓度，及时清除呼吸道分泌物，使SPO2能在2，3 min内升至正常。
2 保持呼吸道通畅：开胸术后患者呼吸道分泌物增多，为保证患者排痰顺利，预防肺部并发症的发生，应鼓励和协助患者术后早期排痰胀肺。一般在麻醉清醒后4 h即开始进行呼吸系统的恢复性护理，如深吸气、叩背咯痰、雾化吸入等，术后早期活动时间不能过长，3～5 min/次。对COPD患者，雾化吸入不宜一次性完成，可以间断分次完成，也可边雾化边排痰。雾量亦宜由小到大，直到患者可以耐受为止。雾化过程中当SPO2<90%时应及时调整氧气流量，患者感到不适时应停止雾化。雾化液的配比中不加α—糜蛋白酶，以免引起支气管痉挛，诱发哮喘，加重病情危及患者生命。为防止呼吸道感染，雾化液应每日更换，雾化管道每日消毒。护士协助患者排痰时，应在渐进式排痰法的基础上，空心掌轻叩患者背部，由下至上，由健侧至患侧，通过小幅度反复振动使小气道内的分泌物松动脱落，慢慢集中于大气管内，最后逐渐将痰运出。同时鼓励患者多饮水，对痰液粘稠者可口服化痰药，如沐舒坦。必要时可给予纤支镜吸痰。
3 胸引管的护理：患者回到病房后，应严密观察和记录单位时间内胸引液的性质、量、颜色及浓度，注意水封管中的液面波动情况，保证胸引管的通畅和密闭无菌，保证胸引管不受压、扭曲、阻塞、脱落。如果怀疑胸引管被血块或肺阻塞，可通过挤压、旋转、送进或拔出等办法解决，避免因胸腔内气体压迫肺组织限制肺的膨胀，使气体交换面积减少而至患者呼吸困难。如果发现患者血压持续下降，胸引液每小时>100 ml连续3 h，应考虑再次开胸止血。为防止胸腔感染，本组均采用一次性胸引瓶。
肺减容术与一般肺切除术不同的是术后多有肺泡漏，且有的是逐渐增多。当胸引瓶有少量气泡溢出时，可不给予特殊处置，通过深呼吸、咳嗽咯痰等护理措施将气体排出。如有大量气泡溢出，且患者出现胸闷、气急、呼吸困难、皮下气肿明显等症状时，应给予留置排气管，并密切观察病情变化。
4 疼痛的护理：有效减轻术后疼痛是减少并发症重要环节之一。术后疼痛可引起胸廓运动减少，通气减少，造成限制性通气障碍。COPD患者本身呼吸道分泌物较多，如因疼痛不敢咳嗽咯痰，增加了肺内感染和肺不张的可能性。尤其是老年人，易导致致命的心、肺并发症。所以，我们在术后当日患者回到病房后，即给予留置自控式微量止痛泵进行早期止痛。通过泵持续输入止痛剂，常规药量为生理盐水60 ml+度冷丁250 mg,同时从泵的侧孔静推杜冷丁50 mg。持续2，3 d。通过视觉模拟评分法进行疼痛评估，止痛效果满意，提高了患者的有效咯痰能力。
5 皮肤护理：COPD患者多数消瘦，体质衰弱。术后因手术创伤，机体已非常疲劳。又因留置胸引管2，3枚限制了体位的更换，短期内活动度小，卧床时间长，所以，应特别注意受压处皮肤的护理。
6 康复锻炼：术后指导患者进行科学合理的功能锻炼，活动量应循序渐进，逐渐增加。特别是应加强患侧肢体的活动量。合理调整饮食，保持乐观心态。对拔除胸引管或虽未拔管但已改为二级护理的患者，应鼓励他们多离床活动。出院前，对患者进行出院康复指导，定期复查肺功能，并随访。
|