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换血疗法
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  一、目的: 换血(exchange transfusion)疗法是患儿严重溶血时抢救生命的重要措施。通过换血可达到换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体,阻止继续溶血;降低胆红素,防止核黄疽发生;纠正溶血导致的贫血,防止缺氧及心功能不全。

  计划:

  1.物品准备

  (l)血源选择:Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同,ABO血型与患儿相同(或抗A、抗B效价不高的0型)的供血者;ABO血型不合者可用 0型的红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。换血量为150-180ml/kg体重(约为患儿全血量的2倍),应尽量选用新鲜血,库血不应超过3天。

  (2)药物:10%葡萄糖液1瓶、生理盐水2瓶、25%葡萄糖液1支、10%葡萄糖酸钙1支、利多卡因1支、肝素1支、20%鱼精蛋白1支、10%苯巴比妥1支、地西泮(安定)1支、并按需要准备急救药物。

  (3)用品: 医用硅胶管2根(长30cm、口径2mm,前端3cm内有3个交错的椭圆型小孔,末端的接头可与三通管相接)、小手术包1个,注射器及针头(20ml的20副,lml、2ml、5ml的各 3~4副)、静脉压测量管 1支、三通管 2个、换药碗及弯盆各 2个、手套2~3对,1000ml搪瓷量杯1个、心电监护仪1台、远红外线辐射保温床1张、干燥试管数支、绷带、夹板、尿袋、皮肤消毒用物、换血记录单等。

  2.环境准备应在手术室或经消毒处理的环境中进行,室温保持在 26~ 28 oC。

  3.护士准备

  (l)掌握换血指征;①母婴有ABO血型不合或Rh血型不合,产前确诊为溶血病。②出生时有胎儿水肿,明显贫血(脐带血Hb<12Og/L);血清胆红素在足月儿>342umol/L(20mg/dl),早产儿体重在1500g者>256nmol/L(15mg/dl),体重1200g者>205umol/L(2mg/dl)③凡是有核黄疸早期症状者。

  (2)了解病史,诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。估计换血过程常见的护理问题,操作前戴口罩、术前洗手、穿手术衣。

  4.病人准备 换血前禁食4小时或抽空胃内容物,进行静脉输液,术前1/2小时肌注苯巴比妥,患儿在辐射式保暖床上仰卧,贴上尿袋,固定四肢。

  二、操作步骤及护理:

  1.按常规行腹部皮肤消毒(上至平剑突,下至耻骨联合,两侧至腋中线)铺巾,将硅胶管插入脐静脉,接上三通管,抽血测定胆红素及生化项目,测量静脉压后开始换血。

  2.根据患儿体重,一般情况、心功能,每次换血量10~20ml,从少量开始逐渐增加到每次20ml,换血速度每分钟10ml。

  3.每换血100ml,要测静脉压1次,高则多抽,低则少抽,保持静脉压的稳定(一般保持静脉压力为0.588~0.785kp(6~8cmH2O)。

  4.如果使用血液抗凝剂为枸檬酸保养液则每换100ml血后要缓慢椎注10%葡萄糖酸钙lml(用10%葡萄糖液稀释)。

  5.注射器内不能有空气,防止空气栓塞,换血过程中注射器必须经常用含肝素的生理盐水冲洗,防止凝血。

  6.换血过程应注意患儿保暖,密切观察全身情况及反应,注意皮肤颜色及生命体征,应详细记录每次入量、出量、累积出入量以及心率、呼吸、静脉压及用药等,做好心电监护。

  7.在换血开始前、术中、换血结束时均需抽血标本,送检血胆红素定量,视需要检查生化项目,以判断换血效果及病情变化。

  8.术中要严格无菌操作,换血完毕后拔出脐静脉导管,局部伤口注意消毒,在结扎缝合后,用纱布轻轻压迫固定。清点术中物品。

  9.换血后护理①术后继续蓝光照射治疗。②密切观察病情,术后每1/2小时测心率、呼吸、2小时后平稳可改为每2小时1次。密切注意有无青紫、惊厥、水肿、嗜睡、肌张力低下等核黄疸早期症状;注意有无并发症(心功能不全、低血糖、低血钙、酸中毒休克等),若有异常及时报告医师。若血红蛋白小于100g/L(10g/dl),可少量输血,若胆红素又大于342umol/L(20mg/dl),可考虑再次换血。③一般情况良好,术后2~4小时可试喂糖水,无不良反应可喂奶。④观察伤口有无渗血,保持局部清洁、防止感染、必要时加用抗生素。一般可在术后4~5天拆线。

  三、评价:

  1.物品准备齐全、有序、合理,环境及病人准备符合要求。

  2.掌握换血的目的及指征,了解患儿的诊断、病情,正确估计和处理换血过程中常见的护理问题。

  3.操作全程配合熟练、准确,严格无菌操作,没有发生交叉感染。

  4.及时观察病情变化,记录准确。  



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