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胎盘早期剥离
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    妊娠20周后,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥往往发病急、进展快,对母儿有生命威胁,是妊娠晚期的一种严重并发症。多见于经产妇,发病率为1:47~1:217。多数于28周以后发病,约50%发生于临产之前。

    1、病因与病理

    胎盘早剥的发病机理尚未阐明,可能与血管病变、内外创伤、子宫腔内压力骤减或子宫静脉压突然升高等因素有关。其主要病理变化是底蜕膜层出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。胎盘后血肿,可以渗入子宫肌层,使肌纤维分离、断裂、变性,而致子宫失去收缩力。血液浸润深达子宫浆膜层时,子宫表面出现紫色瘀斑,尤其胎盘附着处更为明显,称为子宫胎盘卒中。有时出血穿破羊膜溢入羊水中,形成血性羊水。

    2、分类

    按出血方式和程度分为三型。

    (1)显性出血型:胎盘自边缘剥离,血沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出,又称外出血型。

    (2)隐性出血型:胎盘多从中央剥离,形成胎盘后血肿,胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎头固定于骨盆入口,致胎盘后血液不能外流,积聚于胎盘与子宫壁之间,又称内出血型。

    (3)混合型:当胎盘后血肿扩大,内出血过多时,血液可冲开胎盘边缘,流出宫口,形成混合性出血。

    3、临床表现

    腹痛和阴道流血是胎盘早剥的主要症状,可因胎盘剥离面积大小、出血量多少及孕妇自身情况而有轻重差异。

    (1)轻型:以外出血为主,一般胎盘剥离面不超过1/3,常发生于分娩期。表现为阴道流血,量多,色暗红,伴有轻度腹痛或不明显,产妇贫血程度与阴道外出血量成正比。

    腹部检查:子宫软,压痛不明显,或仅局限性压痛(胎盘剥离部位)。子宫大小与妊娠月份相符。胎位及胎心清楚(出血量过多时,胎心率可有改变)。短时间内结束分娩,产后检查胎盘,可见胎盘母面有凝血块及压迹。

    (2)重型:以隐性出血为主,胎盘剥离面超过1/3,多见于重度妊娠高血压综合征患者。表现为突发性持续性腹痛或/及腰酸腰痛,严重时伴恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克状态。也可表现为仅少量阴道流血或无阴道流血,贫血程度与阴道外流血量不相符。

    腹部检查:子宫坚硬有压痛,尤以胎盘附着处最为明显,严重者子宫呈强直性收缩,触诊如板状。子宫比妊娠月份大,胎位不清,胎心不清或消失(胎盘剥离面超过1/2以上,胎儿多因严重宫内窒息而死亡)。还可能出现子宫胎盘卒中、凝血功能障碍及急性肾功能衰竭等并发症。

    4、诊断

    (1)根据伴有妊娠高血压综合征或外伤史的孕妇,突发性腹痛伴阴道流血的病史,结合体征辅助检查。

    (2)超声检查:可疑病例尽早作B型超声波检查,如见胎盘后与宫壁之间有液性暗区,表明有血肿存在,有助于确诊,并能了解胎儿的存活情况。

    (3)化验检查:作尿检查,了解肾脏情况;作血常规、血小板、出血时间、凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验,以了解病人贫血程度及凝血功能状态。对急诊病人,可采用血小板计数及全血凝块观察试验以监测凝血功能,及早判断是否并发凝血障碍。

    (4)需与子宫破裂、前置胎盘鉴别。

    (5)及早识别常见并发症,如DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、席汉氏综合征等。

    5、治疗与护理

    (1)纠正休克:病情危急,处于休克者,需补充血容量,积极纠正休克,尽快改善病人情况,及时终止妊娠。

    ①迅速完成各项实验室检查,配制新鲜血。

    ②观察并记录生命体征,出、入量,阴道流血情况,宫底高度及胎心等。

    ③及时输入新鲜血,以补充血容量及凝血因子。

    ④根据病人具体情况,选择合理的分娩方式,争取在发生胎盘早剥后6小时内结束分娩,以便迅速止血,降低严重并发症的发生。

    ⑤完成母婴抢救药品及用物的准备。

    (2)终止妊娠:胎盘早剥一经确诊,应立即终止妊娠,以减少围产死亡率。终止妊娠的方式,根据胎产次、早剥的程度、胎儿及宫口扩张情况确定。

    ①剖宫产术、能迅速结束分娩,有效地控制出血,适用于重型患者及不能短时间内结束分娩者。术中发现卒中子宫,在按摩子宫使用宫缩剂的同时,快速输入新鲜血,必要时结扎双侧子宫动脉上行支,多能控制出血。遇有子宫仍不收缩或出血不凝者,在积极处理DIC同时,切除子宫。

    ②经阴道分娩,适用于一般情况好的经产妇或以显性出血为主,宫口已开大的初产发,并估计短时间内能迅速结束分娩者。在输血准备下,可行破膜,控制羊水缓慢流出,使子宫容积缩小,压迫胎盘以制止继续剥离,并促使子宫收缩,诱发或加速分娩。破膜后需用腹带包裹腹部,派专人守护病人,严密观察血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道流血及胎心等,必要时可静脉滴注催产素以缩短产程。

    (3)预防产后出血:胎盘早剥患者易发生产后出血,故分娩后应按摩子宫、及时给予子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等。考虑凝血功能障碍时,配合内科腾处理及护理。

    (4)防治并发症:在诊治及分娩全过程,详细记录尿量,如每小时尿量少于30ml,表示血容量不足,应及时予以补充;如少于17ml或无尿时,则考虑肾功能衰竭,可用20%甘露醇200ml快速滴注,或速尿40mg静脉推注,必要时可重复应用。经治无效,需及时施行人工肾以抢救产妇生命。术后及产后需继续观察、记录产妇的生命体征、阴道流血、出入量等,注意判断治疗效是,直至病情稳定,促使恢复,为病人提供相应护理指导。

    6、预防

    加强产前检查,为孕妇提供咨询及指导机会。积极防治妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎等。提高产科技术,进行外倒转术纠正胎位时,操作需轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低,帮助孕妇识别诱发胎盘早剥的因素,增强孕妇自我保健意识,例如孕期避免外伤等。



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