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原位肝移植 治疗肝功能衰竭的术后护理
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  自1993年4月至2001年5月,共施行肝移植术59例,其中5例是暴发性肝功能衰竭同时合并肝性脑病患者,现将护理体会报告如下:

  1临床资料

  本组5例患者,均为男性,平均年龄44.5岁(32~49),其病因均为重症病毒性肝炎所致,其中2例肝昏迷Ⅰ期,1例Ⅱ期,1例为Ⅲ期,1例为Ⅳ期。术前肝炎检测均为HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性,凝血酶原时间大于50s。1例肾病综合征患者术前行人工肝治疗2次。

  2护理措施

  2.1观察神志的变化

  患者未清醒前,要注意保持呼吸道通畅,随时吸痰。适当约束患者的肢体,以防坠床,导致外伤。观察瞳孔的变化、意识障碍的程度。病情有变化要及时报告医生并做好记录,观察清醒的时间并注意有无清醒后又昏迷。本组4例患者均在术后24h内清醒,1例Ⅳ期肝昏迷患者术后未清醒,可能与出血、梗塞或与脑内功能性病变发展到器质性病变,脑细胞发生了不可逆性损伤有关。

  2.2观察生命体征

  患者住SICU严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压,每15~30min记录1次。

  2.3观察有无出血倾向

  严密观察切口引流情况,如总引流量超过600ml,色鲜红,应给予输血。本组4例患者1d内引流量在600ml内,之后逐日递减,有1例术后24h引流量为1500ml,并于术后第3天死于多器官功能衰竭。观察皮肤有无淤斑、出血点等出血倾向,注意大便颜色,若出现黑便应及时处理,必要时输新鲜血,定期检查凝血功能情况。

  2.4预防肝炎复发

  术后长期服用拉米夫定(Lamivudine)0.1g,每天1次,以预防乙肝复发。定时检测肝功能及乙肝标志物等,监测有无肝炎复发。

  2.5密切观察尿量

  临床上要密切观察每小时的尿量。肾衰患者的水、钠潴留和血浆蛋白含量低,常有下肢浮肿甚至发生胸水、腹水,应严格限制液体输入量。本组1例患者术前出现肝肾综合征,1例术后3d死于多器官功能衰竭。

  2.6心理护理

  患者术前出现肝性脑病而昏迷,术后清醒后又面对陌生的环境、医务人员及手术创伤带来的痛苦,常会出现不同程度的焦虑、恐惧。在护理中做到工作细致周到,尽量满足患者要求,加强沟通,向患者介绍疾病的预后和转归,以减轻患者的不安。

  2.7自我防护

  在乙肝标志物HBsAg转为阴性前,医护人员为患者诊治与护理时必须戴手套。接触患者前、后用肥皂流水洗手,尤其在接触污染物品及处理标本后,用0.5%消佳净浸泡双手并彻底清洗,避免与患者的血液、体液等直接接触,防止交叉感染的发生。

  3结果

  3例存活(60%),2例死亡。在死亡的2例中,1例术前伴有肾功能衰竭,术后3d死于多器官功能衰竭,另1例由于肝炎复发,同时合并泌尿系统巨细胞病毒感染,移植肝组织病理检查示肝细胞坏死,于术后38d死于急性肝功能衰竭。3例术后恢复顺利,术后使用拉米夫定预防肝炎复发,术后血清检查:1例HBsAg转为阴性,1例出现HBeAb及HBcAb阳性。

  4讨论

  我院选择肝移植的标准,主要根据患者神志变化及肝功能情况决定是否采取肝移植,一旦决定行肝移植术,应尽早进行肝移植手术。本组1例患者,诊断为暴发性肝衰,在等待供体肝过程中,出现Ⅳ期肝昏迷和肝肾综合征,予急诊手术,术后患者神志未清醒,出现广泛渗血及弥漫性血管内凝血,最后死于多脏器功能衰竭。在没有采取任何防治措施的情况下,乙肝患者肝移植后乙肝复发率达80%以上,而HBV-DAN阳性者复发率高达100%。多数患者经历急、慢性肝炎发展为肝硬化、肝功能衰竭,从而导致肝移植的失败。在大剂量免疫抑制剂使用下,乙肝病毒复制很快,移植肝易发生坏死。本组1例患者术后使用Lamivudine治疗,预防肝炎的复发,取得了良好的效果。术后1例患者HBsAg转为阴性。对暴发性肝衰患者行肝移植手术,术后要加强预防肝炎的复发,以提高术后患者的存活率。



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