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急性腹膜炎与腹部损伤
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    ⒈概述

    腹膜是衬附在腹腔里面,以及覆盖在内脏表面的一层浆膜,分别称为壁层腹膜和脏层腹膜。脏层腹膜又形成网膜、系膜和各种韧带,连接肝、胃、十二指肠的腹膜称为小网膜;而悬垂于胃和结肠之下,小肠之间者为大网膜腔与肝下的网膜也相通,如肝脏或膈下脓肿,可采取斜坡卧位,将脓液上流入大网膜腔,可减轻对抗体的危害。大网膜有较丰富的血管和淋巴管网,并附有大量脂肪,活动度大,若腹内有炎症时,它能将其包裹、局限,阻止炎症扩散。腹膜可吸收渗液和气体,又可渗出液体和尿素腹腔感染时,它可分泌纤维蛋白在病灶周围,形成纤维性粘连,粘连性肠梗阻,由此而引起,腹膜壁层由周围神经支配,痛沉敏感。腹膜脏层受内脏神经支配,痛觉迟钝。

    ⑴急性腹膜炎:腹膜炎的致病原因有感染、外伤或化学刺激等,其中以细菌感染性腹膜炎较炎常见。急性腹腊炎分为原发性与继发性二种:原发性腹膜炎,病菌常为链球菌或肺炎双球菌,由血液循环侵入腹腔,而腹腔内无原发病灶,常在人体抵抗力衰弱时易致病。继发性腹膜炎,则多由于内脏炎症、穿孔或破裂、手术损作或腹部外伤时致病菌入侵布引起,致病菌多数是葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等,腹膜炎扩散至全部或大部腹膜者,称弥漫性腹膜炎;感染局限于部分腹膜者,称局限性腹膜炎,其临床表现。

    ①腹痛。有持续性剧烈疼痛,但老年或体弱者,痛觉较迟钝只觉不适和轻微腹痛。疼痛由原发部位扩散及全腹。

    ②恶心呕吐。早期为反射性呕吐,由腹膜刺激引起,呕吐物为胃内容或胆汁;后期呕出物为棕黄胆汁或粪糠液体,表示有肠梗阻存在。

    ③生命体征变化。体温升高可达39℃左右,在病情极度危重时,体温可骤降至正常以下,脉搏增块,一旦脉速而弱,则为病然表现呼吸呈胸式,浅而速。

    ④腹部检查有压痛、反跳痛及腹肌紧张,称腹膜刺激症。腹膜炎轻者,注身抗生素保守治疗,重者手术处理原发病灶。

    ⑵腹部损伤:腹部损伤有闭合伤与开放伤两类,受钝力作用致伤而腹壁完整无损者,称闭合性损伤:受锐器或枪弹致伤者,穿透腹壁,呈现伤口者,称开放性损伤,闭合伤要注意内脏器缶伤的可能,以肝、脾实质性脏器损伤为多见,空腔脏器损伤较为少见;开放性损伤则根据伤口部位,渗出液性质、病人体征来判断损伤程度和所属脏器。以上二种损伤,其体征基本类同,如腹痛及恶心呕吐等为主要表现。按其受伤轻重差别极大,轻者仅有腹部皮肤擦伤或皮下组织挫伤,伴轻微疼痛。而重者有内脏破裂,出现较严重的全身症状;

    ①出血病人面色苍白,呼吸急促而困难,脉搏细速,出现休克症状。

    ②腹痛。病人腹痛剧烈,内脏穿孔腹膜刺激症状明显,伴有肌肉强直、反跳痛、肠噜消失或减弱时,为典型腹膜炎症状,腹中损伤者首先要确定有无腹内脏器损伤,及哪个脏器损伤,再排除其他部位的合并伤。 一般闭合性无内脏损伤者,采取观察保守治疗,开放性全并内脏损伤者,均需急症手术治疗。

    ⒉护理

    急性腹膜炎与腹部损伤,均属腹部外科疾病,护理大致相同。

    ⑴严密观察:特别在保守治疗阶段更显重要。观察腹痛情况及病人神态,可判断病情进展还是好转,做到出现危险信号能及时配合抢救。另外,闭合性损伤病人中,实质性情 脏器如肝、脾破裂,有时为不完全性,仅有脏器中心破裂,而其包膜完整无损,称为包膜下破裂,此类病人伤后内出血情况不明显,亦无腹膜刺激症状,但根据其受伤史,应引起重视,一旦包膜破裂,就大量出血,会立即出现休克症状。所以在观察期间,每30分钟测量脉搏、血压1次,望颜观色,勤于询问和检查腹部体征有无变化、详细记录于护理单上。

    ⑵腹腔穿刺配合:腹腔穿刺是根据穿刺抽出之液体,以明确急性腹膜炎的性质,了解腹内脏器有否破裂或属哪个脏器破裂等诊断之用。物品准备:治疗盘内放10ml针筒1副,8号或9号针头1只,消毒也巾1块,弯盘和镊子各1只,玻璃试管1只,消纱布数块,消毒手套1双,新洁尔灭酊棉球1瓶。穿刺时病人取45°倾余侧卧位,穿刺点一般在髂前上棘与脐部连线的腹直肌外缘处,针头刺入腹腔,如有血液、胆汁或肠液抽出,证明有内脏损伤,应立即手术治疗。

    ⑶卧位与腹腔引流护理:在病情稳定情况下,一般腹部有炎症病人,均应取半卧位,使病人上身与床沿成30~40°角,膝下及足底部以软枕垫档,防止下滑。这样能避免炎性渗出液聚积腹下,而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝,因盆腔腹膜吸收能力差,可减轻中毒现象。病人如有腹腔引流管,要注意引流液的色泽与质量。如内脏出血而置引流管者,术后48小时内渗血逐渐减少,则可拔管。引流管如有阻塞现象,可用少量消毒生理盐水冲洗,必要时更换引流管,每日记录引流量,但应扣除冲洗液量。引流瓶每日消毒更换。

    ⑷补充营养护理:术后使用胃肠减压者,成人每日每公斤体重需要补充液体40ml,再加上引流液量。因此,每天一般输液量为2500~3000ml,要有计划地按时按量完成,避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者,应补充血浆和鲜血。危重病人,静脉注射困难者,可采取深静脉如颈外静脉插管,可维持较长时间,深静脉插管注意:

    ①局部保持清洁每天以新洁尔灭酊消毒,及更换敷料。

    ②每天输液前后以生理盐水10ml冲洗硅胶管,防止阻塞。

    ③不宜在深静脉插管内车血及注入其它药物,前者易堵塞硅胶管,后者则因注入药液易流入右心房,引起心律失常等严重并发症。

    ④输液完毕,用塞子塞住针座,要牢而紧,然后用消毒纱布包扎,妥善固定于颈部。

    ⑤嘱病人配合,不使管道滑出或塞子脱落而造成大量出血。一般48~72小时肠蠕动恢复,可拔除胃管解除胃肠减压,按照不同病情供给饮食通常解除胃管,先进流汁,然后逐渐进食质量。

    ⑸预防肺部并切症:注意保暖,做治疗或护理病人时只暴露必要部位,在病情许可情况下,嘱病人作深呼吸每日2次,每次5~10分钟。每日里晚间护理时,给病人拍背助咳,或作雾化吸入,使排痰通畅、肺部气体交换良好。

    ⑹常规做好口腔、皮肤护理、



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