护理工作微机管理，是现代化管理的必然趋势。我国目前将微 机应用于护理 管理工作有诸多方面，但用于整体护理管理则少见，在整体护理方面主要是病 历书写、整体护理计划等。1997年以来，我院将微机试用于整体护理管理 ，逐步编制完成了一套完整的整体护理管理软件，该软件的运行使我院整体护理工作发生了 重大变化，促进了整体护理工作的开展。报道如下。

　　1 整体护理管理软件系统的设计

　　①根据整体护理考评需要制定各项表格。内容包括入院评估表、住院评估表(含护理记录单) 、护理计划单、出院指导单；整体护理质量评估表、健康教育及护理宣教实施单、整体护理 满意度调查表等。②根据整体护理质量检查考评要求及系统运行的要求，选择Visual Foxp ro为程序设计语言，将稿本转换成可执行的系统软件，系统在Windows环境下运行。

　　2 软件系统数据库内容与特点

　　2.1 软件系统数据库内容

　　2.1.1 护理病历用表：要求内容完整、全面，操作简便，记录省时、 省力，能为科研、教学、法律提供依据。①入院评估。内容包括病人全部入院评估资料，并 能体现专科特点。②住院评估。遵循人的健康形态而制定。③护理记录单。记录时以充分表 现病人身体系统及病人病情的整体情况为主。其特点可记录液体出入量、生命体征、护理记 录(P.I.O)。④护理计划。根据各专业的疾病不同，结合全国护理诊断/问题研究小组讨论 通过的20个护理诊断/问题，按病种分类把每种疾病最常见的护理诊断、相关因素、预期目 标、护理措施罗列出来，保存在数据库中。使用中可任意选择，并可根据每个病人不同的特 点补充相应的内容；微机可自动生成护理诊断及措施；操作者可对每项护理计划中的每个问 题进行修改、评价。并可制成表格进行打印。⑤出院小结。病人出院前由分管护士根据病情 完成住院期间小结及出院指导，输入后打印，交给病人及陪伴，并予必要的解释。

　　2.1.2 整体护理管理用表：①健康教育及护理宣教实施单。能使护士更 好地实施健康教育，并起到良好的引导作用。内容包括入院宣教、疾病知识教育，心理、饮 食、用药、休息、活动、检查、手术、出院指导等方面。还包括其实施的方式、时间，病人 所 掌握程度的评价。②质量评估表。根据整体护理质量要求进行制定，病人出院后由各护理组 长完成质量评估任务。系统可自动统计该表实际得分、统计用户指定时间范围内的病区整体 护理质量考评分、质量得分最高或最低的单表、扣分项目汇总等。③满意度调查表。根据整 体护理对病人满意度的考评要求及我院护理工作特性设计，系统具有与质量评估表同样的数 据处理功能及特点。后两表可动态评估整体护理病区整体质量及满意度情况。

　　2.1.3 其它：①该软件还设有病区危重病人查询功能，能查询用户指定 时间段的 危重病人情况。②具有病人出入量统计功能，可分类统计出入量、显示所查时间范围内液体 出入量的正、负平衡。

　　2.2 系统特点

　　①可视化界面及多任务窗口，可一次浏览1例病人的全部资料。②Windows环境下运行可方便 用户升级至网络环境。

　　3 讨论

　　我院整体护理管理软件已运行了近3年，通过临床实践，我们认为有以下优点。

　　3.1 缩短了护理病历书写时间

　　病人入院后，对工作量而言，整体护理较功能制护理有了较大增加。护理病历软件的设计 ，可使护士从繁琐的事务性工作中解脱出来。整个护理管理软件的应用，使护理病历书写变 为只需按键盘上相应的键或进行选项即可自动生成表格式的护理病历。由于护理计划库 可提供大量的可选择的护理诊断、措施，缩短了制定护理计划和调整护理措施的时间，以往 1份护理病历用手工书写往往需要30 min才能完成，应用该系统后1人操作1份病历10 min 左右即可完成，节约了书写病历时间，护士有更多的时间参与护理工作，服务于病人。

　　3.2 提高了护理病历质量

　　由于整体护理管理软件将护理病历表格模式化，因此，输出的病历内容完善，表格清晰、整 洁，解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题。从 而提高了护理病历质量。

　　3.3 提高了工作效率促进护理工作标准化

　　①本系统除能准确、分类统计出入量外，还能提供出入量正、负平衡信息。以往手工统计不 仅费时、还易出现错误。计算机使护理人员免去了大量的计算及统计工作，提高了工作质量 、工作效率，保证了护理信息准确、传达及时。②应用护理程序对病人确定护 理诊断是护理工作改革的核心部分，也是进行整体护理工作中难度较大的部分。本软件系 统内存有大量信息，特别是护理诊断、护理措施、健康教育等方面的内容，为使用者提供了 方便。使用者可通过项目选择来确认目标，使护理工作更加规范化、标准化，提高了护理诊 断的准确性和科学性，避免护理诊断常见错误的发生。

　　3.4 便于护理临床资料的充分利用

　　使用微机管理护理病历改变了用普通纸张记录贮存病案资料查询较困难，保留占用空间大， 不利于信息交流的困境。当护士需要了解病人资料时，只需输入病人姓名或 住院号即可获得该病人全部资料。

　　3.5 体现了个性化护理的特点

　　本系统软件在健康教育、护理诊断及护理措施栏目中可补充输入内容，对同一疾病的不同病 人可采取不同的护理措施及宣教内容，此设计方法充分体现了个性化护理的特点。

　　3.6 提高了出院计划的实用性

　　由于可打印出院指导等内容，为病人提供了直观可保留的出院指导等资料，方便了病 人，使病人及其家属了解和掌握出院后自我护理的方法，提高了出院计划的实用性。

　　3.7 加快了人才培养

　　由于微机操作是人机对话，必须认真、细致，作风严谨，通过上机工作使模式病房的护士人 人掌握了微机的基本知识，扩大了知识面，掌握了新技能，拓宽了护理人员的服务本领，并 培养了护士工作认真负责的品质。目前整体护理病房护士不仅是单纯使用微机完成本职工作 ，而且有较强的参与意识，能主动提出软件开发、程序修改的方案及措施，培养了一支即懂 专业知识又懂微机知识的护理队伍，加深了护士对护理工作的理解和热爱。

　　3.8 有利于整体护理的不断发展

　　Windows环境下运行的软件系统，由于其可视化界面、多任务窗口，给用户带来了极大方便 ，可一次查询、输入1例病人的全部资料，亦可方便升级至网络环境，为护理管理现代化提 供了条件。在使用过程中发现不足，可随时修改，建立新的数据库。

　　3.9 加大了质量管理的现场控制力度

　　由于该系统可动态评估病区整体护理质量及病人满意度，使管理者可随时发现病区整体护理 质量的薄弱环节，及时调节现场控制力度，加大了现场控制的有效性。

　　随着护理模式的改变和护理职能的扩展，护理学的新理论、新知识、新观念将不断涌现，未 来医学对计算机技术的依赖程度将日益提高，系统化整体护理管理软件的开发必将推动护理 工作的改革与发展，提高护理工作的现代化水平。