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漫话肝内结石
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      22岁的钟小姐是幼儿园老师,刚刚大学毕业的她生活活泼,深受小朋友的欢迎。然而,近几个月来,钟小姐感觉右上腹常胀痛不适,稍不注意饮食就会发作。起初,钟小姐以为是胃病,只要注意一下饮食,吃点胃药就没事了。然而,病情一直无缓解,有时甚至出现发热,寒战等症状。怀着忐忑不安的心情,钟小姐来肝胆外科门诊就诊,医生在询问病史及进行体检后,让她作B超检查,检查的结果,让她吃了一惊——“肝内胆管结石”。只听说过胆结石,怎么肝里面还能长出结石?
    肝内结石是怎样长出来的?
    肝内胆管结石是南亚地区的常见疾病。在日本,肝内胆管结石占胆道结石总数的24.1%。在台湾占52.5%,居全世界之首。在大陆,肝内胆管结石占胆道结石总数的16.1%。但肝内胆管结石的发病也有地区的不平衡性,如重庆、广东汕头及山西省等地区发病率较高,达到20%左右。究其原因,肝内胆管结石的发病率与经济发展水平及卫生条件相对低下有关。与此相反,胆囊结石而为“富贵病”,多发生在经济较发达的大、中城市人口这中,其病因是胆汗代谢异常所致,这与肝内胆管结石的成因有别。
    引起肝内胆管结石的原因有多种,但主要的原因有以下几种:第一种常见的原因是胆道寄生虫病,如胆道蛔虫症。可造成胆道感染和蛔虫死后在胆道遗留,此残骸将成为胆石形成的核心,犹如河流中的“小岛屿”,越来越大,越来越多。其进一步发展,胆管内的胆汁流速将变慢,更易沉积而形成结石。胆管结石可损害胆管的黏膜,受损的黏膜如皮肤损伤一样,愈合后也会留下疤痕,因而将更进一步造成胆道的狭窄。这样造成胆汁流向十二指肠的道路受阻,只能滞留在肝内,久之则引起“胆汁性的肝硬化”;第二种常见的原因是胆道感染。胆道的细菌性感染,既可通过损害胆囊的黏膜,也可通过以细菌为核心的胆盐沉积而形成结石;第三种原因是肝外胆道的狭窄或畸形所致。例如,因胆囊切除术而意外损伤了肝外胆管,或一些先天性胆管畸形如先天性的胆管囊肿,都可造成“胆汁”流出道受阴;第四种是目前尚未定论的原因,即遗传因素。
    肝内结石的诊疗方法
    患了肝内胆和结石并不可怕,但要给予足够的重视。因为它还可引起急性胰腺炎、肝脓肿、胆道出血等并发症,病程长者,尚可引起胆汁性肝硬化,甚至胆管癌。从五十年代起,我们对此就有深入的研究,并积累了丰富的诊断和治疗经验。当你感到右上腹部不适时,应首选B超检查,因B超检查无创性,可多次检查,且不会给你的身体不定期来伤害。95%的肝胆管结石可通过B超来确诊。必要时还可行各种胆道造影术。
    如发现肝内仅为孤立的小结石,而病人的自觉症状不明显,可服用一些消炎利胆药,并定期行B超复查,而不必进行特殊处理。对于有明显的胆管炎症状,如腹痛、发热、黄疸等,或结石数量较多的病例均应及时采取手术治疗,以免造成更严重的后果。必须强调的是术前清晰的胆道造影是保证手术成功的关键,可以行经皮肝穿刺胆道造影或逆行胰胆管造影,以详细了解肝内结石的数量、分布、有无合并胆管狭窄等,从而为手术方案的选择提供依据。手术的原则是“去除病灶,纠正狭窄,通畅引流”,包括尽可能取净肝内外胆管的结石,矫正肝内胆管的狭窄,为达到这一目的,经常需切除部分病变的肝脏。最后,应保证术后胆汁的通畅引流,常用的方法是行胆管空肠吻合术。值得提出的是:肝内结石为一复杂的胆道疾病,需要良好的影像学设备和精湛的手术技艺。否则肝内结石极易残留或复发,临床上肝内结石行多次手术的病例屡见不鲜。因此,患者在明确诊断后,宜选择综合实力强的医院进行手术治疗。总之,合理的饮食结构、定期的体检可以减少和早期发现肝内胆石病。现在的手术治疗安全性高、疗效好,完善的术前检查,正确的手术方式可使绝大部分肝内结石病人获得康复。而“体外震波”碎石法对此病的治疗是不宜的。

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