关于射线诱发恶性肿瘤的病理组织学改变，我们以前曾作过报道［1 ］，其主要内容是经放射治疗后患者发生的恶性肿瘤即医源性放射致癌。本文将介绍的是6名医务工作者长期从事射线下工作发生的皮肤恶性肿瘤--职业性放射致癌。
一、临床资料
1.病例1。男性，59岁，骨科医生，1958年起经常在X射线透视下行骨折复位。1969年发现 双手指甲逐渐变形、增厚，皮肤粗糙，双手指背侧发生小水疱，水疱破溃后局部皮肤增生角质化，尤以双手食指、中指、环指为重。1981年停止接触射线，但双手指背角质化处未 停止增生。1983年以双手慢性放射损伤住入我院。临床检查：双手指背点状色素沉着，皮肤粗糙，纹理加深，食、中、环指背侧皮肤角质化，个别区域呈“牛角状”增生。指甲粗糙、无光泽、凸凹不平。右手食指第二、三指节有轻度压痛。行右食指截指及中指角化物切除术。
2.病例2。男性，61岁。1958年起从事放射工作，1985年双手食指、中指指背皮肤增厚伴轻 度搔痒，1986年皮肤增厚加重伴甲床增生，左手中指及右手环指皮肤破溃，有渗出物，自觉 疼痛。1987年在当地医院给予中药治疗，局部症状无改善，且手指疼痛加重。于1988年4月 ，以双手慢性放射损伤入我院。临床检查：双手食指、中指、环指指背皮肤增厚，伴小片色 素减低区及色素沉着区。手指甲床增生呈浅黄色。左手中指及右环指皮肤破溃。双手拇指及 小指背皮肤增厚，有少许色素减低区。行双手食、中、环指II、III指截指术。
3.病例3。男性，52岁，骨科医生。从1975年起，经常在X射线透视下整骨复位。1982年初 出 现双手指甲变形，增厚、手指背部皮肤脱屑、角化、以左手环指为重。右手环指于1986年10 月皮肤破溃，1987年3月在外院活检诊断为鳞状细胞癌，而行截指。左手食指于1987年3月， 中 指于1987年7月，右手中指于1987年10月先后皮肤破溃。1988年7月以双手慢性放射损伤入我 院。临床检查：双手指中部以远皮肤色素沉着、干燥、发皱，各指背部皮肤萎缩变薄，手 指 稍细，右手环指缺如。余9指甲严重变形、增厚、裂口。右中指、左食、中指见有溃疡。行 左食、中、环、小指及右中指截指术。
4.病例4。男性，48岁。1970年起从事操作X射线机工作。1990年开始感觉双手指发干，并 有脱屑。1994年6月左手中指背侧出现2 cm长的裂口、不愈。随后食、中、环指背侧皮肤破 溃 。指甲变形、增厚。1994年12月右手中指指背皮肤也开始破溃。给予中药浸洗及口服中药， 无效，于1996年11月以双手慢性放射损伤入我院。临床检查：左手中、环指指背皮肤破溃、 结痂，痂下积脓，中、环指指甲脱落，食指指甲增厚变形，中、环指主动活动障碍，各手指 均肿胀增粗、有异味。右手中指指背皮肤呈糜烂创面，有结痂，痂下积脓，指甲脱落。右 手 中指关节僵硬，不能主动、被动活动。右手中指明显增粗。余手指皮肤干燥、脱屑、指甲增 厚变形。行左中、环指及右中指截指术。
5.病例5。男，47岁，骨科医生。从1978年起经常在X射线下行整骨复位。1991年发现左手 中 指指甲增厚变黑，指背皮肤干燥、脱屑、逐渐加重。1993年在西安某医院按疣、皮炎治疗， 无效。1995年、1996年左右手食、中、环、小指出现皮肤增厚、角化，左中指指甲脱落。于 1997年5月在兰州某医院行左手中指皮肤活检，病理诊断为鳞状细胞癌。1997年8月来我院。 临床检查：双手指皮肤粗糙，有多处角化突出物，左中指远端破溃、指甲脱落，右环指远 端指间关节桡侧有0.5 cm皮肤溃疡，无渗出物。行左中指截指、左小指角化灶切除术及右 手食、中、环指指背皮肤病变切除植皮术。
6.病例6。男性，39岁，骨科医生。从1982年起从事射线下整骨复位。1989年出现双手食、 中、环指指甲增厚，手指皮肤粗糙。1990年双手食、中指破溃，经药物治疗无效。1992年3 月 在上海某医院行左手中指第一指节截指术及右手食、中、环指皮肤溃疡切除植皮术，术后植 入皮片及截指伤口愈合。1997年5月左手食指背侧出现皮肤溃疡，于1997年7月以双手慢性放 射性皮肤损伤入我院。临床检查：左手中指截指术后，右手食、中、环指均为植皮术后外观 。左环指皮肤粗糙，指甲增厚变形；左手食指背见2 cm×2 cm皮肤溃疡。行左手食指截指术 。
二、材料和方法
1.组织学检查：手术切除标本，常规甲醇固定，肉眼检查后分别取材，石蜡包埋、切片，H E染色。光镜观察。
2.免疫组化染色3例(例2、例3、例4)各选择一个蜡块外，例2，例4各增选一个骨有侵犯的 蜡块，作免疫组化检测。切片厚4 μm。C-erbB2 、p53、BCl2 、PCNA抗体， 均购自北京中山生物技术有限公司。LSAB法染色。按细胞表达数量分别判定为：(-)无阳 性 细胞；(+)阳性细胞<25%;(++)阳性细胞25%～50％；(+++)阳性细胞>50%，4个等级进行半 定量评估。
三、结果
1.组织学观察：有关慢性放射皮肤损伤的病理组织学改变，已在另文中有了详尽描述 ［2］。本文重点观察的是：手指表皮增生性病变。其组织形态改变基本相似，即表皮角 化过度及不完全角化，角质层不规则的明显增厚；以棘细胞为主的表皮细胞层次增加，可达 30层以上。表皮上皮脚向真皮层延伸，呈锯齿状、网状以及假上皮瘤样增生；部分手指表皮 呈不同程度的不典型增生-癌变-浸润性鳞状细胞癌。增生性病变在6例各手指组织增生、 恶性肿瘤发生情况见表1。
表1 6例各手指组织增生性病变和恶性肿瘤发生情况
病例 部位 增生 不典型增生 癌 骨浸润
1 右食指 + + + -
右中指 + + - -
2 左食指 + - - -
左中指 + + + -
左环指 + + + -
右食指 + + + +
右中指 + - - -
右环指 + + - -
3 左食指 + + + -
左中指 + + - -
左环指 + + + -
左小指 + - - -
右中指 + + - -
右环指* +
4 左中指 + + + -
左环指 + + + -
右中指 + + + +
5 左中指 + + + -
左小指 + + + -
右食指 + + + -
右中指 + + - -
右环指 + + + -
6 左食指 放射性纤维瘤恶性变
注：外院手术，根据病史记载，我科没有病理标本
从表1中可以看出：前5例21个手指皮肤表皮均有增生性病变；18个手指有不典型增生；14个 手指皮肤发生鳞状细胞癌；除例1、例6外，每例都有3个以上手指发生癌；例2、例4癌组织 浸润指骨。
2.免疫组化结果：C-erbB2、p53、BCl2 3种蛋白，在例2、例3、例4增生性表 皮及癌细胞中表达情况：C-erbB2表达于细胞膜上。3例均有表达，而在增生性表皮及癌 细胞内表达程度相似为(++)。在增生性表皮主要在棘细胞层及基底细胞层表达，颗粒层细胞 无表达。在癌中主要表达在癌巢周的癌细胞膜上。2例浸润骨的癌细胞也有表达，其中1例表 达较弱(+)。p53表达于细胞核上，3例增生的表皮细胞均未见表达，而3例癌细胞 核内均有表达(++～+++)，骨内癌细胞也有表达，其中1例表达较弱(+)。BCl2在3例中均未 见表达。PCNA表达于细胞核。在增生的表皮细胞，3例均有表达，为(++)，而3例癌的表达则为(+++) ，多而强于增生的表皮细胞。
四、讨论
1.临床特点：6例患者都有长期双手接触射线工作史，所受剂量均难以评估。病史表明；病 变呈反复性、进行性发展，长期不愈，药物治疗无效。从接触射线到发生恶性肿瘤潜伏期 ， 均在10年以上，最短者12年，长者为30年。将潜状期再分为两个阶段：①放射性皮炎期，即 从接触射线到出现临床症状这一段时间，本组病例最短者为7年，最长者为27年；②恶变进 展期，即从出现临床症状到发生恶性肿瘤这段时间，最短者3年，最长者为14年。具体情况 列于表2。
表2 各例不同损伤期
病例 潜伏期
(年) 放射性皮
炎期(年) 恶变进展期
(年)
1 25 11 14
2 30 27 3
3 12 7 5
4 26 20 6
5 19 13 6
6 15 7 8
恶性肿瘤的发生需要经过一段较长的时间，即使发生了放射线皮炎，如适时地手术治疗 防止恶变的发生是可能的。本组病例另一特点是双手多数手指受到损害，而以食指、中指及 环指为重，病变主要在手指背侧。
2.病理形态特点：6例均示典型的慢性放射性皮肤损伤病变；癌发生于多数手指；在癌周的 皮肤可见表皮增生-不典型增生-原位癌等的发展过程，表明癌的多发性。组织学所见，前 5例全部是高分化的鳞状细胞癌，并有明显的角化趋势。例6则为纤维瘤恶性变。
3.免疫组化结果：仅见个别文献报道，C-erbB2、p53在放射性皮肤溃疡、放射性 皮肤癌表达的研究［3,4］。本文检测3例结果是C-erbB2在增生性表皮及癌细胞内 均有表达，表达程度相近；p53只有癌细胞表达，增生的表皮细胞未见表达。提示： 在辐射引起的皮肤损伤到癌的发生过程中，与癌基因激活和抑癌基因的失活可能有直接或间 接 关系，而不同癌基因、抑癌基因，在癌的发生发展阶段所起的作用亦有所不同。本组检测例 数少，需积累更多资料，有待开展多基因联合检测才可能对放射致癌的发生机制有更多的了 解。
PCNA指数作为恶性肿瘤的特征标志，在文献中已有很多报道。病理诊断中可作为判断癌与非 癌的一项有意义的指标，本组3例在增生性表皮细胞和癌细胞内都有较多的表达，但无论在数量上和着色程度上癌细胞的表达比增生性表皮细胞表达更为明显，也是一个例证。高于正常的PCNA过度表达，恶变机会多，因此这种异常可作为高危人群的指标，在实际工作中试用。