acute upper digestive tract hemorrhage
[中医病名]
[概 述]
中医
西医
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，为一常见临床急症，以呕血、黑便为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。
[病 因]
中医
1 暴饮暴食、饮酒过度、过食辛辣 胃有积热，热伤胃络，迫血外溢而吐血。或脾胃失和，酿湿生痰，痰火扰动胃络也可引起吐血。若热郁肠道，灼伤阴络，而致便血。
2 七情所伤 郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，肝火犯胃，损伤胃络，或素有胃热，因肝火扰动而致吐血。
3 劳倦内伤，损伤脾气 脾虚则失统摄之权，使血无归，而致便血。总之吐血病变在胃。
西医
西医学认为，引起上消化道大出血之疾病主要是上消化道及肝、胆、胰疾病；少数是全身性疾病所致的上消化道出血。消化道疾病引起的出血首推消化性溃疡，约占上消化道出血病例的一半，其中十二指肠溃疡又几乎约占2/3；依次为肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血(约占25%)，胃炎，胃癌，胃粘膜脱垂，十二指肠炎，十二指肠憩室，胃动脉硬化和肝、胆疾病。全身性疾病可致上消化道大出血者有：血液病、尿毒症、应激性溃疡、心血管疾病(如心脏病心衰)、胃血管瘤、遗传性毛细血管扩张症以及其他全身性疾病。
[症 状]
1 呕血：指呕吐出血性胃内容物，可以是新鲜血，也可以是陈旧性血-咖啡样(为血红蛋白经胃酸处理转化为高铁血红蛋白所致)。
2 黑便：呈柏油样，粘稠而发亮。系血红蛋白中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
血便：指以肛门排出含有暗红色或鲜红色血液的粪便，可以是血液与成形粪便混和，也可以为血性腹泻。当上消化道出血引起血便时，提示出血量很大，多在1000ml以上。
3 失血的症状：贫血、乏力、眩晕、呼吸困难，脉快，血压变化，甚至休克等。即失血性周围循环衰竭：上消化道出血所引起的急性外周循环衰竭，其程度与出血速度有关，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦或晕厥等。早期由于心功能代偿，血压脉率变化不大，唯一的表现为体位性低血压。在上消化道出血后，患者常因有便意而至厕所，排便时或便后站立，往往晕厥倒地，应特别注意。随着失血的继续，患者的脉搏细速、血压下降，收缩压在10.6kPa(80mmHg)以下，是休克状态。由于外周血管收缩和血容量灌注不足，皮肤湿冷，呈花斑样或灰白色，静脉充盈差，体表静脉塌陷，继而出现精神萎靡、意识模糊、反应迟钝。老年患者常因有脑动脉硬化，即使出血量不大也会很快出现脑缺血的表现。
4 发热：多数患者在休克被控制后出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。
5 氮质血症：上消化道出血后，大量血液进入肠道，其内蛋白成分被消化吸收入血，加之循环血量下降致肾血流量下降、肾小球滤过率降低，而使血尿素氮升高，称肠炎性氮质血症。一般于出血后数小时升高，24～48小时达高峰，多不超过15mmol/L(40mg/dl)，3～4日后降至正常。
[检 查]
1 便潜血试验。
2 红细胞压积。
3 血常规检查。
4 B型超声检查。
5 胃肠透视。
6 胃镜检查。
7 病理检查。
8 血肝功能检查。
[诊 断]
中医
西医
1 胃及十二指肠溃疡 由于溃疡侵犯血管破裂导致出血，胃溃疡病人不愿进食，进食后易引起胃痛，多为呕血。十二指肠球部溃疡，频频进食，进食后疼痛减轻，常为黑便。
2 肝硬化 肝硬化导致门静脉受阻而引起门静脉高压，门静脉压力增高所致食管及胃底静脉曲张破裂而出血。所以呕血多见，呕血量较多呈鲜红色。同时可有黄疸、脾肿大、蜘蛛痣等。血肝功能检查有改变。B型超声检查可见肝损害。
3 慢性胃炎 常有慢性胃炎病史，因胃粘膜糜烂及溃疡而导致出血。但出血量少易止血。
4 胃癌 常见于年龄较大的男性患者，食欲不振，上腹疼痛，腹胀、消瘦等症状。体检发现左锁骨上窝淋巴结肿大，便潜血常为阳性。患者呈现面色苍白、贫血外观。胃肠透视可见有肿瘤改变。胃镜检查即可诊断胃癌(活检病理诊断)。
[治 疗]
中医
西医
治疗原则
1 观察生命体征。
2 平卧位、吸氧。
3 少量进食(流食)。如大出血应禁食。
4 止血。
治疗计划
胃、十二指肠溃疡出血的治疗
1 一般处理 平卧、吸氧、禁食。
2 制止出血、止血剂 可选用安络血、抗血纤溶芳酸。冰盐水洗胃。胃内注入去甲肾上腺素。控制胃内pH值法。输血补液及抗休克：输新鲜血、给中分子右旋糖酐，快速静脉滴注，纠正酸碱平衡。
肝硬化出血治疗 迅速补液、输血、纠正休克。
3 三腔双囊管压迫止血。
4 紧急手术治疗
[预 后]
上消化道出血的病死率随出血病因而不同，约为4.7%～50%，病死率与年龄有一定的关系。失血时，老年人主要器官代偿功能较差，易致急性肾功能衰竭、肝功能不全、心血管功能减退等。同时老年人因动脉硬化止血困难，还夹杂各种慢性病，是使病死率增高的重要因素。老年人上消化道出血患者的病死率高于年轻人，国外统计60岁以上的出血患者病死率达10.8%～26%，国内统计为13.5%～18.7%。全美胃肠内镜协会分析，老年上消化道出血患者病死率高的主要原因是合并心、脑、肝、肾脏器疾病者多，出血病变自身的止血机制较差。这些老年患者不能耐受较长时间而又无效的内科治疗。为此，迅速诊断、有效的治疗是取得较好预后的关键。
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