慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。可归属中医的‘关格”、“癃闭”、“虚劳”和“肾风”等范畴。 [临床表现] 夜尿、无力、疲劳是早期表现。胃肠道症状(食欲不振、恶心、呕吐、胃炎、口味不良)多见，晚期常有胃肠道溃疡和出血。心血管症状见高血压、心力衰竭、心包炎。神经肌肉特有症状包括肌纤维抽搐，末梢神经疾病伴有感觉和运动障碍，肌痉挛和抽搐。皮肤可变为黄褐色，有时形成尿毒症霜，瘙痒难忍。血尿素氮、肌酐增多，血浆钠可正常或减少。酸中毒常为中度，血清CO2含量15—20mmol／L。血清钾正常或中度增多，常见高钙血症和高磷血症。尿量—般在1-4L／日，晚期常见蜡样管型。 血象见中等度正常血色素一正常血细胞型贫血。 [诊断] 依据病史、临床表现和实验室检查， 慢性肾衰的诊断不难，但要尽可能明确病原诊断和寻找肾功能恶化的因素以利治疗。 [治疗] 1．西医药治疗 (1)治疗原发疾病和纠正可逆因素。 (2)饮食治疗：限制蛋白，一般每天O．6g／kg的优质蛋白，井根据肾小球滤过串(GFR)适当调整。高热量摄人，、每日约125．5千卡仟克。如果GFR≤5ml／分，则每日蛋白摄人减至20g，须加上必需氨基酸疗法，一般用量为每日每千克0.1~0.2g／kg／日，分3次口服或一次缓慢静滴。 (3)纠正水、电解质和酸碱平衡失调：保持血清钙磷乘积在30--40之间，低钙血症时口服活性维生素D30．25ug／日，碳酸钙26进餐时服，限制磷的摄人。钠盐摄人随GFR下降而相应地减少，低钠血症和高钠血症时，限制水分或输入水分。高钾血症，6．5mmol／L，须紧急处理，方法同急性肾衰篇。代谢性酸中毒，二氧化碳结合力在13．5mmol/L以上时，口服碳酸氢钠1-6日，3次／日，低13．5mmol／L，应静脉补碱。 (4)心血管并发症的治疗：降压药的使用与一般高血压同，利尿剂中以速尿效果较好。尿毒症性心包炎，经积极透析后可望改善，心包填塞时做心包切开引流。心力衰竭的治疗与一般心衰相似，腹透疗效颇满意。 (5)贫血者补充铁剂、叶酸和重组人类红细胞生成素，血红蛋白少于60g／ L时予小量多次输血。神经肌肉症状可补充营养和活性维生素D3，皮肤症状可外用乳化油剂，口服抗组胺药，紫外线照射，控制磷的摄人。 (6)药物的使用应避免肾毒性药物，根据药物代谢与排泄途径、肌酐清除率及透析对其影响等因素，决定药物剂量。 (7)透析疗法和肾移植：透析疗法可代替肾的排泄功能，应用时依据血生化指标、个体差异，结合临床决定。肾移植可恢复肾功能，纠正尿毒症的许多代谢异常，当常规治疗无效时应考虑。 2．中医药治疗 (1)正虚 ①脾肾气(阳)虚：倦怠无力，纳呆腹胀便溏，小便短少，口淡不渴，畏寒肢冷，舌胖大有齿痕，脉沉细。 治法：补脾益肾。 方药；党参、黄芪、白术、茯苓各15克，制附片、桂枝各10克，白芍、仙灵脾、菟丝子各12克，炙甘草6克。 ②脾肾气阴两虚：面色萎黄，神疲乏力，心慌气短，口干唇燥，手足心热，尿少色黄，舌淡有齿痕，脉沉弱。 治法：益气滋阴。 一 方药：党参、黄苠、茯苓、五味子各12克，熟地、山萸肉、山药、麦冬、丹皮各15克。 中成药：参芪地黄丸，生脉饮。 ②肝肾阴虚：头晕头痛，口苦咽干，五心烦热，腰膝酸软，舌淡红无苔，脉弦细数。 治法：滋养肝肾。 方药：生地、麦冬各20克，白芍、山萸肉、山药；丹皮、知母各15克，茯苓、丹参、菊花、枸杞子各11克。 中成药：杞菊地黄丸。 ④阴阳两虚：腰酸腿软，极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，大便偏溏，小便黄赤，舌淡胖有齿痕，脉沉细。 治法：阴阳两补。 方药：党参、黄芪、生地、丹皮、山药、茯苓、泽泻、牛膝、车前于各15克，制附片、山萸肉各12克，肉桂Io克。 中成药：桂附地黄丸。 (2)邪实 ①湿浊：恶心呕吐，头昏嗜睡，面色灰滞，口中尿臭，苔腻。 治法：降气化浊。 方药：旋复花15克，代赭石20克，半夏、苏叶、黄连各Io克，生姜汁2匙。 ②水气：全身水肿尿少，胸水腹水，心悸气短，胸闷气喘不能平卧，苔水滑。 治法：蠲饮利水。方药：茯苓30 克、白术15克、桂枝12克、炙甘草6克或葶苈于10克、大枣15枚。 ③血淤：面色晦暗，唇色发紫，肌肤甲错，舌有淤斑淤点。 治法：活血化淤。 方药：桃仁、红花、当归、赤芍，川芎、牛膝、丹参各15克，枳壳、桂枝、茯苓各12克，益母草20克。 中成药：桂枝茯苓丸，血府逐淤口服液。 另外，较早期应用大黄灌肠，对部分病例有一定效果。人工虫草制剂有一定的扶正作用。 [预防与调养] 1．积极去除诱发因素，如感染、急性吐泻、发热及肾毒性药物等。 2．卧床休息，体力允许时可适当散步，不宜锻炼或做气功。 3．注意饮食，调整蛋白质、热量、水、盐及磷、钾等的摄人量。忌生冷、肥甘油腻之晶。 4，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。
|