中医病名
水肿。
定义及释义
肾病综合征(NS)是以大量蛋白尿(＞3.5g/24小时)、低白蛋白血症(＜30g/L)、水肿和高脂血症为主要指征的泌尿系统疾病。是肾小球疾病的常见表现。肾病综合征虽然作为一组临床症候群具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至治疗方面亦有共同的规律。但是，由于这是多种病因。病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以其表现、机理和防治又各有其特殊之处。
病 因
中医病因
关于肾病综合征的病因，根据中医文献中的有关论述，可以归纳为素因、主因、诱因三类。
1.素因本病的发生，多由于外邪侵袭，内伤脾肾，但外因必须通过内因而起作用，因此脾肾虚损实为本病的素因。
2.主因 与风、寒、湿等有关。
3.诱因 与酒色、饮食、劳累以及外感客邪诱发有关。
西医病因
凡能引起肾小球疾病者几乎均可发生NS，按临床惯例将NS分为原发性和继发性两大类。
1.原发性或特发性Ns即原始病变发生在肾小球的疾病。按目前国内的临床分型，原发性肾小球疾病中，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等均可在疾病过程中出现NS。在病理学上，微小病变、局灶性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎及系膜增生性肾小球肾炎可发生NS。
2.继发性肾病综合征即继发于全身性疾病的，病因广泛而复杂，可简要归纳为以下几个方面。
(1)感染性疾病：
①病毒感染：如乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒及腺病毒等。
②细菌感染：如链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、沙门菌属、麻风杆菌及梅毒螺旋体等感染。
③原虫感染：如疟原虫、毒浆体原虫等。
④寄生虫感染：各型血吸虫、锥虫、丝虫等。
(2)多系统及结缔组织疾病：
如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性血管炎、类风湿性关节炎、干燥综合征，过敏性紫癜、结节病、牛皮癣等。
(3)过敏原：如蛇咬伤、蜂螫、花粉、血清、疫苗、青霉胺、丙磺舒等。
(4)代谢性疾病：如糖尿病肾病、淀粉样变、粘液性水肿等。
(5)肾毒性物质：如汞、铋、金、三甲双酮等。
(6)肿瘤：如何杰金病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、肾癌、结肠癌、胃癌等。
(7)其他：如先兆子痫、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、返流性肾病、肾移植慢性排斥反应、慢性心力衰竭等。
3、先天及遗传性疾病
如A1port综合征、Fabry病、Nail-patel1a综合征、先天性(芬兰型)肾病综合征及镰状细胞病等。
流行病学
原发性肾病综合征的病理类型有多种，其中儿童及少年以微小病变型较多见；中年以膜型肾病多见。从国内资料来看系膜增殖性病变应引起重视。
发病机理
原发性肾小球疾病引起的肾病综合征的病因目前尚不十分清楚。其临床表现的发生机理有的已较清楚，有的仍不明确，现分述如下：
1.大量蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的最主要的临床特征，也是最早出现的临床表现。在低白蛋白血症、高脂血症及水肿出现之前，病人往往已发生大量蛋白尿若干时日。多数病人每日从尿中丢失蛋白5～20g之间，可多达40～60g/日。其主要成分为白蛋白，亦可包括其它血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关，现已确认：肾小球基底膜通透性的变化是肾病综合征时蛋白尿的基本原因。而肾小管上皮细胞回吸收原尿中的蛋白，并对之进行分解代谢的能力对蛋白尿的形成也有一定的影响。
2.低白蛋白血症：低白蛋白血症见于大部分肾病综合征患者。其主要原因是自尿中丢失白蛋白，但二者并不完全平行一致，因为血浆白蛋白是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。①肾病综合征时肝脏对白蛋白的合成轻度增加，但增加的程度常不足以代偿尿中的丢失。亦有报告观察到患者的白蛋白合成下降者。在肌肉发达、高蛋白入量患者，可见到虽然有大量蛋白尿，而血浆白蛋白浓度正常，这说明白蛋白的合成代谢在一定条件下可以代偿尿的丢失。②患者肾小管分解白蛋白的能力增加，但肾外的白蛋白分解过程是下降的。③以51Cr标记的白蛋白研究发现患者自胃肠道丢失的白蛋白，但另一些研究者未能观察到这一现象，可能与病情的严重程度有关。严重水肿时，胃肠道吸收能力下降，消肿后吸收功能恢复正常。患者呈负氮平衡状态，但在高蛋白负荷时，可转为正氮平衡表明肾病综合征时，机体呈蛋白质营养不良状态。此外，肾病综合征时除白蛋白浓度下降外，还有其它血浆蛋白成分的变化。
3.高脂血症和脂尿 血浆胆固醇、甘油三脂和磷脂均明显增加。低密度及极低密度脂蛋白浓度增高，高密度脂蛋白正常或稍下降。特别是甘油三脂及极低密度脂蛋白仅于血清白蛋白低于10～20g/L才下降。血浆白蛋白下降引起脂蛋白代谢紊乱的机理尚不清楚，可能与刺激肝脏合成及影响脂类的分解和周围组织对其利用有关。高脂血症是肾病综合征患者动脉硬化性合并症较多的原因。
脂尿主要表现为尿中出现双折光的脂肪体，可能系含有胆固醇成分的上皮细胞或脂肪体管型。
4.水肿肾病综合征时水肿发生的机理主要与血浆白蛋白下降所致胶体渗透压下降及继发性钠、水储留有关。严重时可引起胸、腹腔积液、心包积液，颈部及下肢水肿及纵隔积液以致呼吸困难。
病机探微
肾病综合征一般以水肿为主要临床表现，因此一般多按中医的“水肿”门所记载的理论和实践来进行研究。关于肾病综合征水肿的病机，主要与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。由于外邪侵袭，肺之治节、肃降失司，可以出现面部水肿，或加重原来脾、肾两虚所引起的水肿；脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿；肾虚不能化气，亦可水湿贮留而肿，故《景岳全书·肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。三焦为水液运行之道路，三焦气化的正常与否，直接与肺、脾、肾三脏的功能有关，另外肝主疏泄，肝气失于条达，亦可使三焦气机壅塞，决渎无权，而致水湿内停，因此间接地也与肝的功能有关。在水肿发生的过程中，临床上还要注意水、气、血三者的关系，气行则水行，气滞则水停；《金匾要略》有“血不利则为水”。《脉经·卷九》有：“经水前断后病水，名曰血分”、“先病水后经水断，名曰水分”说明血能病水，水能病血，实际上水与气血的关系，是反映了肝与水液代谢的关系，肝气条达，则无气滞，亦不会产生瘀血；肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，则可产生水肿。
病理生理学
引起肾病综合征的主要病理类型有以下几种：①微小病变性肾病；②系膜增殖性肾小球肾炎；③膜性肾病；④局灶性节段性肾小球硬化；⑤膜增殖性肾炎。在成人通常以膜性肾病为多见，在儿童中以微小病变型占大多数，所以儿童NS较成人NS预后好。据国内成人肾活检资料提示在原发性NS中以系膜增殖性肾小球肾炎为最多，占20%～30%，其次为局灶节段性肾小球硬化及膜性肾病。
诊 断
中医诊断
辨 证:
中医辨证治疗依据中医望、闻、问、切四诊诊断手段及八纲、病因、脏腑等辨证方法，我们常归纳为以下几种证型。
(1)脾肾阳虚：
证候：症见一身皆肿，小便不利，身瞩动，恶寒无汗，四肢清冷，甚则沉重疼痛，舌质淡，舌体胖大，苔薄白脉沉紧。
证候分析：脾肾阳虚，水湿不化，开阖失司，水液不能正常运行而停于体内，溢于肌肤，故见水肿、小便不利；脾肾阳虚，水湿内动，故见身闰动；脾肾阳虚，阳气不能达于肌肤四肢，故见恶寒无汗，四肢清冷，舌质淡，体胖大。苔薄白、脉沉紧，均为脾肾阳虚，水湿内阻之象。
(2)肝肾阴虚：
证候：素禀阳盛的患者，面部及下肢皆肿，伴见口渴欲饮，口苦纳呆，大便干结，手足心热，舌质偏红，苔薄自，脉见细数或弦细。
证候分析：由于素禀阳盛或过用激素及中药温补，导致肝肾阴虚，影响水液代谢，致水湿内停，溢于肌肤，故可见面部及下肢浮肿；肝肾阴虚，易生内热，加之水湿内停，湿热相合，产生湿热，故见口渴欲饮，口苦纳呆等证。其余舌脉均为肝肾阴虚之象。
(3)气阴两虚：
证候：全身浮肿，下肢尤甚，伴神疲短气、腹胀纳差，手足心热，口咽干燥，腰酸腰痛，头晕头痛，口渴喜饮，舌质淡红有齿痕，苔薄，脉沉细或弦细。
证候分析：本证多由脾肾气虚或肝肾阴虚日久，气损及阴，阴损及气发展而来；气虚不能化水，阴虚不能化气，均可致水湿内停而引起水肿、神疲乏力，腹胀纳差，均为气虚所致；手足心热，口咽干燥多为阴虚所为；其余脉证多为气阴两虚所致。
(4)风热犯肺：
证候：一身悉肿，面目尤甚，或伴有恶寒发热，头痛身痛，脉浮苔薄，或多见反复感染性病灶。
证候分析：由于体虚感受风邪，邪客肌表内舍于肺，肺失宣降，水道不通，风水相搏，风遏水阻，泛滥肌肤而发为水肿。伴见恶寒发热、头痛、身痛等外感症状。
(5)气滞水停：
证候：全身浮肿较重，反复发作，腹胀明显，胸闷短气，恶心呕吐，尿少，尿黄，舌质红，苔薄黄，脉弦滑等。
证候分析：由于水停三焦日久，阻滞气机，或因肝郁气滞，肝失疏泄，皆可使气机不畅，水道不通，终致气滞水停而形成水肿，且反复发作。由于气机阻滞，故伴见腹胀、胸闷短气等症。水湿内停，气机阻滞，胃失和降，胃气上逆，故见恶心呕吐；气机不畅，水液不能排泄，故尿少、尿黄。水湿内停不化
津，故舌质红；脉弦滑为气机阻滞之象。
(6)湿热壅滞：
证候：全身浮肿，面红气粗，口苦口粘，口干不欲饮水，或痤疮感染，或继发疮疖，小便短涩。大便不畅，舌尖边红，苔薄黄腻，或苔黄，脉滑数或弦数。
证候分析：由于上壅木郁，三焦气化不利，水湿内蕴，积久化热，热蒸湿郁，湿热壅滞形成水肿；湿热上扰，津不上承，故见面红气粗、口苦口粘，口干不欲饮水等；湿热壅盛肌肤外发，故见颜面痤疮或皮肤疮疖；湿热下注，则见小便短涩，大使不畅；其余舌脉均系湿热壅滞之象。
西医诊断
诊断标准：
肾病综合征的诊断标准：
1.大量蛋白尿(＞3.5g/24小时)；
2.低蛋白血症(血清白蛋白3.5g/24小时，国外大部分定为>3.0或3.5g/1.73m2/24小时。
尿沉渣检查
由于尿中蛋白量很多，故常可见到管型，本综合征的另一特征性表现为脂肪尿。脂肪存在于尿中的方式有：①存在于脱落的肾小管上皮细胞或其细胞浆碎片中，形成退化的脂肪空泡；②聚合的中性脂肪滴，沉淀于上皮细胞及管型中，通过苏丹红或油红-0染料(oil red-0)染色呈现红色；③游离于尿液中的脂肪滴；④椭圆形脂肪小体，当显微镜光线变暗时呈黄色，可集结成堆；⑤双折光脂肪小体(DRFB)，为胆固醇酯形成的结晶体。
鉴别诊断
1.糖尿病肾病：糖尿病肾病出现肾病综合征时，几乎都合并有视网膜病变，常伴有高血压和肾功能不全。因此对没有视网膜病变而病程又短于10年的糖尿病肾病综合征患者，应作肾活检，以明确诊断，对决定治疗有意义。
2.肾淀粉样变样淀粉样：变性是一种全身性代谢性疾病，分原发性及继发性两大类。原发性淀粉样变性病因不明，约有1/4的病例肾受到侵犯。继发性淀粉样变性发生于某些慢性疾病，肾脏常受到侵犯(约占3/4的病例)。多发性骨髓瘤最常合并淀粉样变性，有1/3的病例发生肾损害。肾淀粉样变性的早期表现为无症状蛋白尿，逐渐发展为肾病综合征，最后死于肾功能衰竭，本病多见于中老年，有舌、心脏、消化道改变；肝、脾、骨髓也常受累。最终诊断需肾穿刺活检。
3.狼疮性肾炎：多见于年轻女性，伴有多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹，血沉显著增快，贫血，血小板减少及球蛋白明显增高，血抗核抗体阳性率可达95%，补体测定可见C4、C1q与C3一致显著下降。
4 过敏性紫癜肾炎：多发生在6～7岁以上儿童，1、2岁以下罕见。秋未至春初多见。可有上感或食物、药物过敏因素。特征性过敏性紫癜，有关节及胃肠症状都可帮助诊断。在不典型的病例，特别是成年患者仔细询问病史及细致的临床观察，努力发现肾外的表现是非常重要的。
5.遗传性家族性肾炎：本病多有家族史(女系家族)，青少年起病，重症患者大多是男性，女性患者多属轻症。有眼、耳的改变。
预 后
原发性肾病综合征的预后主要取决于基础疾病的病理类型，如微小病变型NS对激素敏感者，肾功能基本正常，一般不会发生慢性肾功能不全。局灶节段性肾小球硬化往往存在肌酐清除率降低，约10%有氮质血症。早期诊断为局灶节段性肾小球硬化的病人，在10年之内进展到肾功能衰竭者约占40%。膜性肾病病初肾功能正常，以后缓慢减退，15年后发展到慢性肾功能衰竭者在成年约占50%，在儿童约为10%～15%。据报道膜性肾病易于发生肾衰的危险因素有：①起病时是老年男性；②严重蛋白尿；③难以控制的高血压；④严重高脂血症⑤诊断时GFR已降低；③肾活检发现晚期肾小球病变、肾小管萎缩和间质纤维化。膜增殖性肾炎所致的NS，多数在发病时即有肾功能减退，约半数在10～15年内发展到肾功能衰竭。在膜增殖性肾炎一般有下列表现者预后不良：①发病时就有GFR下降；②肾病综合征表现；早期出现高血压、肉眼血尿；③肾活检有新月体等。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
(1)脾肾阳虚：治法：温补脾肾，通阳利水。
方药：真武汤合五皮饮加减。药用制附片、肉桂、茯苓、泽泻、白术、大腹皮、桑白皮、生姜皮、白芍、陈皮等。真武汤为温阳利水的代表方，方中制附片大辛大热，温肾壮阳，化气行水为主；水制在脾，故又配伍茯苓、白术健脾渗利为辅；配以白芍疏肝止痛，养阴利水，且能缓和附子之辛燥。五皮饮可健运脾气，以御水邪之泛滥，还有宣降调理中气、疏通水道之功，使水有去路。两者共奏温补脾肾，通阳利水之功。为增加利水消肿之功，可加牛膝、车前子、防己，一则活血利水，二则引水湿从下而去。若水肿重者，还可合用己椒苈黄丸，辛宣苦泄，导水从小便而去，攻坚决壅，逐水从大便而去，前后分消，以除水湿。
(2)肝肾阴虚：治法：滋补肝肾，育阴利水。
方药：知柏地黄汤加减。药用知母、黄柏、生地、丹皮、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。方中知母、黄柏坚肾清火，兼清湿热；生地、山萸肉以滋补肝肾；配以丹皮清泻肝火，使水足火平，山药健脾益阴、茯苓、泽泻淡渗利湿；佐以牛膝、车前子活血利水。诸药合用、补泻结合，补中有泻，寓泻于补，补阴为主，阴与阳济，能制虚火，则诸症自除。若湿热盛者，可合用五味消毒饮以清热解毒，挟瘀者合当归芍药散加减。
(3)气阴两虚：治法：益气养阴。
方药：参芪麦味地黄汤或大补元煎加减，药用党参(偏阴虚者用太子参)、黄芪、生地、丹皮、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牛膝、车前子等。 (4)风热犯肺：治法：辛凉解表，宣肺利水。
方药：越婢汤、越婢加术汤合五皮饮加减。药用炙麻黄、生石膏、白术、陈皮、茯苓皮、大腹皮(桑白皮、生姜皮、牛膝、车前子等。方中麻黄、桑白皮宣降肺气，复其肃降；重用石膏辛寒清热，和麻黄一辛寒。一辛温，以辛凉透邪外出；陈皮理所醒脾；白术、茯苓皮健脾渗湿利水；大腹皮、生姜皮行气消肿；生姜皮兼能辛透表邪；加牛膝、车前子以增强利水之功。若表热重者，可加菊花、连翘、芥穗等以清热解表。
(5)气滞水停：治法：行气利水。
方药：导水茯苓汤加减。药用茯苓、泽泻、白术、麦冬、陈皮、桑白皮、大腹皮、木瓜、槟榔、苏叶、广木香。砂仁等。本方是行气利水的代表方。方中桑白皮清肃肺气；大腹皮、槟榔宽中导滞；陈皮、木香、砂仁、苏叶斡旋中州气机；茯苓、泽泻淡渗利水；白术、木瓜燥湿醒脾；麦冬清热养阴，以防利水伤阴。
(6)湿热壅滞：治
法：清热解毒，祛湿利水。
方药：程氏萆xie 分清饮加减。药用萆xie 、石菖蒲、茯苓、白术、黄柏、车前子、丹参、滑石、石苇、益母草、白茅根等。本方是清利湿热的常用方。方中萆xie、石菖蒲清利湿浊；黄柏、车前、石苇、滑石清利湿热；白术、茯苓健脾祛湿；丹参、益母草活血通络；加白茅根以增强清热利尿之功。诸药合用，使湿浊得分，湿热得去，脉络通畅，诸症得除。若兼有阴
虚者，可合用滋肾汤。
中药：
(1)鱼腥草(干品)： 100～150g，加开水1000m1，浸泡半小时后代茶饮，日1剂，3个月为一疗程，疗程间隔2～3日。用于肾病综合征各种证型。
(2)商陆3g、五花肉(猪颈肉)60g，加水400m1，用文火偎至300m1，一天分3次饮用(不吃肉)。适用于水肿及尿中有蛋白者。
(3)紫苏500g，煎汤，淋洗(要睡后发汗)。可用于水肿症者。
(4)玉米30粒/蝉衣3个，蛇蜕1个，加水适量煮粥吃。适用于水肿者。
(5)活田螺2～3只与盐3g，捣烂炒热，放于9*9薄膜塑料上，敷脐下气海穴，然后用绷带包扎，每日换1次。适用于有腹水症的患者。
(6)母鸡一只约900g，黄芪120g，共炖烂，喝汤吃肉，隔日或3日吃1只鸡，每只鸡分2日食完。适用于血浆自蛋白低下显著而水肿消失缓慢者。
(7)龙葵30g、白英30g、蛇莓30g、露蜂房9g，水煎取汁，一日分服。适用于肾病蛋白尿反复不愈者。
(8)梓树荚60g、炙甘草15g、大枣20枚，每日1剂水煎服。适用于水肿并有尿蛋白者。
(9)生黄芪、石苇各15～30g、玉米须、白茅根各30g、川穹9g，日1剂水煎服。适用于肾病综合征各个阶段。
(10)黑大豆250g、怀山药60g、苍术60g，共研细末，水泛为丸，每次6～9g，日2～3次。适用于肾病综合征的恢复期。
西医治疗
临床症状明显时，应着重改善一般情况，采用对症支持疗法，积极预防和治疗感染。一般情况好转后，再加用激素及其他免疫抑制剂消除蛋白尿，巩固疗效，避免复发。
1、一般治疗尿少而水肿明显的病人应卧床休息。注意保暖，防止和控制感染。进低盐饮食，每天摄取食盐2～3g(35.5mEq的钠)，适当控制饮水量。关于肾病综合征时蛋白质的摄入量问题很复杂,80年代以后认为，摄入大量高蛋白饮食，可引起肾小球高灌注，而导致肾小球硬化，因此，肾病综合征肾功能正常者，可以高蛋白饮食；若慢性肾病综合征肾功能不良者，则宜优质低蛋白饮食。(高蛋白饮食指1.5g/kg体重/日，低蛋白饮食为<0.75g/kg体重/日)。
2.利尿消肿低白蛋白血症是本病水肿的主要原因，盐入量、劳动量等亦有影响。通过休息和低盐饮食，水肿可能稍轻。对严重水肿者，需用利尿药。①提高血浆胶体渗透压：可输入新鲜血浆、低分子右旋糖酐等。因大量输入白蛋白可增加肾小管的回吸收功能，而加重肾小管的损害，故不宜长期大量使用白蛋白。②抑制电解质，主要是钠、氯、钾离子在肾小管的回吸收、如噻嗪类利尿药，常用的有双氢克尿噻25～50mg/次，每日2～3次。对多数患者有利尿作用。速尿等强利尿药口服、肌注或静脉注射。③抗醛固酮类药物：如安体舒通、氨苯蝶啶等，多与噻嗪类合用，可以加强利尿效果。
3.特殊治疗是指消除蛋白尿、巩固疗效、防止复发的治疗措施。
(1)皮质醇类激素：激素治疗肾病综合征的作用机理目前尚很不清楚，一般认为与其免疫抑制作用及抗炎作用有关。临床上多选强的松30～60mg/日，晨起顿服，持续用药8～12周，然后减量，
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