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治乙肝有无“鸡尾酒疗法”
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自美籍华裔医学家何大一教授发明“鸡尾酒疗法”治疗艾滋病以来,使艾滋病的疗效明显提高。所谓鸡尾酒疗法,就是将几种有效的抗艾滋病病毒的药物科学地联合起来应用,如同西方宴会上的鸡尾酒,是几种不同颜色的酒加在一起配制而成,看着斑斓多彩,饮起来醇美可口。

  借鉴抗艾滋病病毒鸡尾酒疗法的原理,肝病专家一直在研究设计专门治疗慢性乙肝的“鸡尾酒疗法”,力图在治疗乙肝中有更大的突破。实际上,目前临床上应用最多的抗乙肝病毒药拉米夫定,原来就是治疗艾滋病的药物。

  现在正应用中的抗乙肝病毒药虽然有肯定的疗效,但均有缺陷,首先,抗乙肝病毒(HBV)的作用不理想,如常用的α干扰素,其远期抗病毒效果不理想,拉米夫定应用1年对HBVDNA的抑制率可达到90%以上,但发生HBeAg/抗-HBe的血清学转换不到20%,停药后复发也时有所见;再者,目前现有的抗HBV药物,即使长期应用,也仍然不能彻底清除病人体内的HBV,而长期应用不但增加了病人的心理压力和经济负担,同时还会使药物毒副作用不断增加。

  鉴于上述,开发研制新的抗HBV药物势在必行。然而,一个新药品种从研制到面世又谈何容易,所以,利用现有药物,设计出一个治疗乙肝的“鸡尾酒疗法”,也就成了医学家们研究的热点,广大患者也希望早日出现这种鸡尾酒疗法。

  “鸡尾酒疗法”的实质是联合用药,欲达到的目的是1+1>2或1+1+1>3,疗程要缩短,毒副作用要少,最好能清除HBV,又能为广大乙肝病人接受。大家在努力着、尝试着,确实也推出了一些联合用药方案。

  第一类方案,是现有抗HBV药物之间的联合,例如“拉米夫定+α干扰素”,由于这两种药物抗HBV的机理不一样,也就是作用于HBV的位点不同,联合应用可能收到1+1=2或>2的相加及协同作用,理论上是没问题的。但实际应用并不那么简单,实践中发现,疗效并非如此,国外首先报告,拉米夫定联合干扰素在抗病毒方面并未取得1+1=2的相加作用,更别提1+1>2的协同作用,因而不主张二者联合应用。但近一年来,国内有的医生发现,二者联用好于单一应用,不论是HBeAg转阴率还是HBeAg/抗-HBe血清转换率,联用均优于单用,更值得注意的是,有人观察到联用可以减少或延缓乙肝病毒发生变异(如YMDD变异)。但因病例少,观察时间短,至今大家对此仍无共识。

  第二类方案,核苷类抗病毒药之间的联合应用,主要是拉米夫定和阿地福韦,或拉米夫定和恩替卡韦的联用(阿地福韦和恩替卡韦在国内尚未上市,我国医生正进行Ⅲ期临床试验,估计不久将会供应),这3种药都是核苷类药物,对人体核酸有高度选择性,治疗剂量副作用很少,它们都有良好的抗HBV作用。目前正在临床上应用的拉米夫定有时可引起HBV变异(即YMDD变异,而阿地福韦与恩替卡韦即使较长时间应用也不引起YMDD变异),同时这两种药对拉米夫定引起的乙肝病毒YMDD变异株仍有较强大的抑制作用。有人认为拉米夫定联用阿地福韦,或拉米夫定联用恩替卡韦是“珠联璧合”,是解决拉米夫定致病毒变异、提高疗效的非常好的一种疗法,国外有多个报告充分肯定了这一联合。但因应用时间尚短,观察的病例也不够多,其远期疗效及毒副作用等还需进一步评估,国内尚缺少这方面的经验。

  第三类方案,抗病毒药与免疫调节剂的联合应用。慢性乙肝的发病机理复杂,但免疫功能紊乱是公认的,所以抗病毒药与免疫调节制联合治疗方案便应运而生。临床实践中也发现,尽管抗病毒药物的应用很到位,但仍不乏治疗失败的病例,而正确选用了免疫调节剂就会收到显著疗效。最常用的联合是:α干扰素+α1胸腺肽,或拉米夫定+α1胸腺肽。目前市场上的免疫调节药物较多,如胸腺五肽、胸腺因子D、迪美仙、左旋咪唑搽剂等,都可选用。我国有人推出“四联疗法”治乙肝,即拉米夫定+干扰素+乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗,疗程一年,据报告,效果可观。但亦有人质疑其联合的合理性,同时价格也较昂贵,难为大多数病人接受。总之,第三类方案并没有显示出更大的优越性,也并非理想的“鸡尾酒疗法”。

  第四种方案,序贯疗法。所谓序贯疗法就是将现有治疗乙肝的药物(主要是抗病毒药),科学而有序地先后应用,比如先用拉米夫定5~8个月,而后加用α干扰素,联合应用1~2个月将拉米夫定停掉,继续用α干扰素治疗。可以设计多种序贯治疗方案,目的是发挥各自优势,减少副作用,防止病毒变异,增加疗效。有人认为这种治疗方法是很有前途的。

  可以肯定,联合或序贯疗法是治疗慢性乙肝的发展方向,但至今还缺少专家们认可的方案,不过也有了一些好苗头,专家们的共识是,不能指望某一种药物的“神效”。

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