肝组织学的改变
金荣华  郎振为  姚光弼  郭新会
【摘要】  目的  评价国产拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者1年后肝组织学改变。 方法  口服拉米夫定100mg，每日1次，疗程1年，治疗前、后均接受肝穿刺活检的慢性乙型肝炎患者101例。按照Kondell组织学活动指数（HAI）双盲评价肝组织学改变。 结果  治疗后53.5%（54/101）患者肝组织学改善（治疗后HAI积分下降≥2），HAI积分由治疗前的8.0±4.7下降至治疗后5.2±3.3（t＝7.358，P<0.01）；其中51.5%（52/101）患者坏死炎症程度改善(治疗后积分下降≥2)，坏死炎症积分由5.9±3.8下降至3.6±2.5；31.7%（32/101）患者纤维化程度改善（治疗后积分下降≥1），纤维化积分由2.1±1.2下降至1.6±1.2（t＝3.827，P<0.01)。无论治疗结束是否发生乙型肝炎病毒e抗原血清转换，患者的肝脏组织学均明显改善。 结论  国产拉米夫定治疗慢性乙型肝炎1年后，肝组织学的坏死炎症和肝纤维化程度均获明显改善。
【关键词】  肝炎，乙型，慢性； 病理学； 拉米夫定

Liver histological changes after lamivudine treating in chronic hepatitis B patients with HBeAg positive  JIN Rong-hua*, LANG Zhen-wei, YAO Guang-bi, GUO Xin-hui. *Beijing Youan Hospital, Beijing 100054, China
【Abstract】    Objective    To investigate the histological changes in liver biopsy tissues taken  from chronic hepatitis B patients with HBsAg and HBeAg positive and ALT  abnormal after lamivudine therapy for one year. Methods  Lamivudine was given orally at the dose of 100 mg once a day for one year. 101 patients were enrolled into this open-label study. Paired  liver  biopsies  from patients with hepatitis B before and after therapy with lamivudine were studied. Blinded biopsies were evaluated by a histopathologist and scored according to Knodells histology activity index(HAI). Results    53.5% (54/101), 51.5% (52/101) and 31.7% (32/101) patients had a reduction of their total hepatic HAI score, necroinflammation and fibrosis scores by ≥2 points or 1 points at the end of one year of lamivudine therapy, compared with their pretreatment values, respectively. There were  significant reduction of HAI score, necroinflammation and  fibrosis scores from  8.0±4.7 to 5.2±3.3 (t = 7.358, P < 0.01), from 5.9±3.8 to 3.6±2.5 (t = 7.298, P < 0.01), and from 2.1±1.2 to 1.6±1.2 (t = 3.827, P < 0.01), respectively. The histological improvement was independent on the HBeAg seroconvertion during the therapy. Conclusion    Significant improvement in liver histology, both necroinflammation and fibrosis, can be obtained in the majority of patients treated with lamivudine for one year.
【Key words】    Chronic hepatitis B;  Pathology;  Lamivudine
拉米夫定治疗慢性乙型肝炎已被广泛用于临床。研究旨在评价慢性乙型肝炎患者经拉米夫定治疗1年后的肝组织学改变。
资料与方法
1. 一般资料：研究为国产拉米夫定IV期临床试验的一部分，共2200例患者进入研究，167例于治疗前后作肝活检，其中133例有足够的肝组织进行评估。本组治疗前丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotrans-ferase，ALT）异常，乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阳性，肝组织符合病理评价要求的病例101例，男81例，女20例。平均年龄（28.1±7.2）岁。病例均符合2000年中华医学会传染病寄生虫病学分会西安会议修订的慢性病毒性肝炎诊断标准[1]。入选与剔除标准与Ⅲ期临床试验相同[2]，但包括12～15岁的年龄组。治疗给予拉米夫定100mg/d(由葛兰素史克公司提供)，1次/d，疗程1年。治疗前及治疗结束后1个月内分别行肝穿刺活检。
2. 肝穿刺病理组织学检查：(1)肝组织切片：标本予10%甲醛缓冲液固定、石蜡包埋、连续切片，片厚4μm，常规HE染色。肝组织长度≥1cm，镜下显示3个汇管区或以上；若长度为0.5～0.8cm或过细时，需保证每张载玻片有多个组织切面。特殊染色包括Masson三色染色和网状纤维染色。(2)肝组织病理学双盲评价：对多中心的肝组织病理切片及蜡块进行盲化处理后，由病理专家组按照Knodell肝组织学活动指数评分方法，评估肝脏组织学活动指数(histological activity index，HAI)、坏死炎症和纤维化的积分。治疗后Knodell HAI评分（或坏死炎症评分）较治疗前下降≥2分被定义为肝脏组织学（或坏死炎症）改善，升高≥2分被定义为肝脏组织学（或坏死炎症）恶化，介于二者之间的为相对稳定；纤维化评分较治疗前下降≥1分被定义为纤维化改善，升高≥1分被定义为纤维化恶化，无变化者为相对稳定。(3)统计学采用SPSS10.0软件的配对和独立样本的t检验。
结    果
1. 治疗前后肝脏组织学改变：拉米夫定治疗12个月后，HAI积分改善53.5%，相对稳定37.6%，恶化8.9%。坏死炎症改善51.5%，相对稳定43.5%，恶化5.0%。纤维化改善31.7%，相对稳定57.4%，恶化10.9%。治疗前后肝脏组织学（包括坏死炎症和纤维化）改善明显，见表1。
2. 经过12个月的治疗，有18例实现HBeAg血清转换伴HBV DNA阴转。无论是否发生HBeAg血清转换，患者治疗后肝脏组织学均获明显改善，两组治疗后比较差异无显著性，见表2。
表1  101例慢性乙型肝炎患者治疗前后肝脏组织学的改变(分值，x-±s)
时间 HAI积分 坏死炎症积分 周围坏死 小叶内炎症 门静脉炎症 纤维化
治疗前 8.0±4.7 5.9±3.8 1.7±1.9 1.9±1.1 2.3±1.1 2.1±1.2
治疗后 5.2±3.3 3.6±2.5 0.7±1.1 1.4±0.9 1.5±0.9 1.6±1.2
t值* 7.358 7.298 6.307 4.760 7.286 3.827
  HAI：肝组织学活动脂数；＊ 与治疗前比较P值均＜0.01
表2  两组患者肝组织学改善的比较(分值，x-±s)
组别 例数 HAI积分 坏死炎症积分 周围坏死 小叶内炎症 门静脉炎症 纤维化
HBeAg血清转换组 18
  治疗前  9.2±5.0 6.9±4.0 2.2±2.1 2.1±1.2 2.6±1.1 2.3±1.1
  治疗后  5.1±3.0 3.4±2.2 0.6±1.0 0.4±0.9 1.3±0.8 1.7±1.1
  t值  4.919* 5.058* 3.757* 3.117* 5.329* 2.170#
无HBeAg血清转换组 83
  治疗前  7.8±4.6 5.7±3.7 1.6±1.9 1.9±1.0 2.2±1.2 2.0±1.2
  治疗后  5.3±3.4 3.7±2.6 0.7±1.2 1.4±0.9 1.5±0.9 1.6±1.2
  t值  5.959* 5.862* 5.201* 3.883* 5.777* 3.199*
  HAI：肝组织学活动脂数；与同组治疗前比较，＊ P＜0.01，# P＜0.05。

讨    论
慢性乙型肝炎的治疗目的之一就是阻止或减缓肝组织坏死炎症和纤维化进程，减少肝硬化和肝癌的发生,而肝脏组织学提供了一个较为准确的评价肝脏疾病进展和预后的手段[3]。拉米夫定治疗ALT异常，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者1年后，53.5%的患者肝组织学获改善，其中坏死炎症程度和纤维化程度明显改善比率分别为51.5%、31.7%。肝组织HAI积分由治疗前的8.0±4.7下降至治疗后5.2±3.3，纤维化程度记分由2.1±1.2下降至1.6±1.2,坏死炎症积分由5.9±3.8降至3.6±2.5。周围坏死、小叶内炎症、门静脉炎症各单项计分治疗前后差异均有显著性。表明拉米夫定可以多层面改善慢性乙型肝炎患者的肝组织学。与周元平等[4]报道拉米夫定治疗12例慢性乙型肝炎1年后，肝组织学炎症坏死单项记分仅见碎屑坏死明显改善不一致，可能与其样本量偏小有关。治疗结束共18例发生HBeAg血清学转换，治疗后的肝脏组织学较治疗前均获明显改善。由于疗程仅1年，且本组病例较少，与未发生血清转换组的比较，差异无显著性。Perrillo等[5]采用多变量模型分析指出治疗前 基线ALT水平和HAI评分是拉米夫定治疗慢性乙型肝炎HBeAg阴转的重要预测因素。但治疗结束发生血清HBeAg转换者与未转换者治疗前HAI积分分别为9.2±5.0和7.8±4.6, 差异无显著性。有待积累更多的血清HBeAg转换病例进一步验证。
Kweon等[6]利用免疫组织化学法检测肝组织星状细胞活化后表达产物α-平滑肌肌动蛋白，提示拉米夫定治疗后HAI纤维化积分不变或进展的病例其平均范围明显降低。本组资料提示拉米夫定治疗1年后，HAI纤维化记分稳定率占57.4%，进展占10.9%。因此对其进一步采用免疫组织化学方法评价纤维化改善状况，将会更加客观反映拉米夫定的抗纤维化作用。
志谢  葛兰素史克（中国）公司医学部黄瑛协助数据处理
参  考  文  献
1中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志, 2000, 8: 324-329.
2姚光弼, 王宝恩, 崔振宇, 等. 拉米夫定治疗慢性乙型肝炎病人的长期疗效. 中华肝脏病杂志, 1999, 7: 80-83.
3Leung N. Liver disease-significant improvement with lamivudine. J Med Vir, 2000, 61: 380-385.
4周元平, 陆玮伦, 郑荣琴, 等. 拉米夫定对慢性乙型肝炎疗效的组织病理学分析. 中华传染病杂志, 2000, 18: 244-246.
5Perrillo RP, Lai CL, Liaw YF, et al. Predictors of HBeAg loss after lamivudine treatment for chronic hepatitis B. Hepatology,  2002, 36: 186-194.
6Kweon YO, Goodman ZD, Dienstag JL, et al. Decreasing fibrogenesis: an immunohistochemincal study of paired liver biopsies following lamivudine therapy for chronic hepatitis B. J Heptol, 2001, 35: 749-755.
（收稿日期：2002-10-11）
（本文编辑：袁平戈）
作者单位：100054 北京，北京佑安医院（金荣华，郎振为，郭新会）；上海静安区中心医院（姚光弼）
金荣华 男，38岁，主任医师，发表论文20余篇。