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风湿性心脏瓣膜病知识
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    风湿性心脏瓣膜病(风心病)
    风湿性心脏瓣膜病是风湿性心脏炎遗留下来的心脏瓣膜病变。目前仍是我国的常见病之一,多见于儿童与青少年。女性多于男性。晚期产生血液动力学改变,最后导致心功能代偿不全,形成心力衰竭。本病属于中医学“心悸”、“心痹”、“怔忡”、“水肿”等范畴。
[临床表现]
    1.二尖瓣狭窄
    早期轻度的二尖瓣狭窄大多没有明显的症状。及至左心衰竭时可出现呼吸困难(劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿)、咳嗽、咯痰、咯血、倦怠、紫绀等表现。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝脏肿大伴压痛、下肢可凹性浮肿等症状。晚期可发生腹水和心源性肝硬化
    患者呈二尖瓣面容、口唇紫绀、两颧暗红。心前区隆起则表明心脏显著肥大(以右心室肥大为主)。心尖部可触及舒张期震颤。正常的心腰部消失,心浊音界呈梨形。第一心音往往增强。听诊时心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
    2.二尖瓣关闭不全
    二尖瓣关闭不全大多属风湿性、约50%以上者合并有二尖瓣狭窄。轻度和早期的二尖瓣关闭不全可无明显的症状,且无症状期颇长。然而一旦发生症状,多较严重。较重的患者,可出现左心功能不全的表现,如劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难等,有时也可出现右心衰竭的症状,但急性肺水肿、咯血均较少见。心排血量降低时可感到倦怠、心悸和乏力。
    患者的心尖搏动向左下移位,伴抬举性心尖搏动。但二尖瓣关闭不全者无二尖瓣面容。触诊心尖部偶有收缩期震颤。由于左心室肥厚和扩张致使心浊音界向左下扩大。肺动脉瓣区第二心音亢进。心尖部可闻及响亮粗糙Ⅲ。以上收缩期吹风样杂音。向左腋下传导。
    3.主动脉瓣狭窄
    由风湿性心脏炎所致的单纯性主动脉瓣狭窄较为少见。轻度狭窄时对血液动力学影响不大;中度至重度狭窄时,左室排血受阻,心输出量降低,造成心肌供血不足,可出现心绞痛。轻度的主动脉瓣狭窄多无明显的症状。病变加重时,可出现劳力性呼吸困难,神疲易侣,以后可发生头晕和晕厥、心绞痛、左心衰竭。少数人易发生猝死,主要因并发冠状动脉血栓,导致高度房室传导阻滞诱发心室颤动或停搏所致。
    患者的心尖搏动向左下移位,搏动范围弥散。触诊时偶可触及收缩期震颤。左心室肥厚使得病人的心浊音界向左下扩大。主动脉瓣区第二心音减弱。主动脉瓣第一听诊区可闻及响亮粗糙的收缩期吹风样杂音。
    4.主动脉瓣关闭不全
    在风湿性心脏病中,单纯累及主动脉瓣者少见。与主动脉瓣狭窄相比,主动脉瓣关闭不全发生较早,但常伴有不同程度的狭窄。风湿性主动脉瓣关闭不全的代偿期颇长,轻度患者可维持20年以上而不发生肺淤血,因此常无明显症状。晚期出现左心衰竭和肺淤血,且可发生心绞痛,最后也可出现右心衰竭的表现。
    患者可出现周围血管征,如颈动脉博动明显,头部因脉搏呈节律性点头运动、毛细血管搏动征阳性、脉压增宽、水冲脉等等。心尖搏动可呈抬举性,并向左下移位。心浊音界向左下扩大。在听诊时,主动脉瓣第二听诊区可闻及粗糙响亮的舒张期吹风样杂音。中闻及枪击音和杜氏双重音。
    5.并发症
    (1)呼吸道感染,长期肺淤血容易导致肺部感染,可进一步加重或诱发心
衰竭。
    (2)心力衰竭,是风心病最常见的并发症和致死的主要原因。
    (3)心律失常,各种心律失常皆可出现,以心房颤动较为常见。
    (4)亚急性感染性心内膜炎,患者可出现进行性贫血,持续发热,淤点、栓塞、杵状指,脾脏肿大等。
    (5)栓塞,由于附壁血栓脱落而致,脑栓塞最为多见。
[诊断]
    1.如在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音,且伴有左心房增大的证据时,结合心脏超声检查,即可诊断为二尖瓣狭窄。
    2.如心尖部可闻及响亮粗糙的Ⅲ。以上的收缩期吹风样杂音,且伴有左房、左室增大的征象时,结合心脏超声检查,即可诊断为二尖瓣关闭不全。
    3.如果在主动脉瓣听诊区闻及响亮粗糙的收缩期吹风样杂音,伴有左心室增大,结合心脏超声检查,即可确诊。
    4.根据主动脉瓣区有舒张期吹风样杂音,左室增大及周围血管征等体征,结合心脏超声检查,不难做出诊断。
[治疗]
    1.西医药治疗:风湿性心脏病的内科治疗原则主要是保持和改善心脏的代偿功能,限制体力活动,防治链球菌感染,防止风湿复发,注意预防并发症,如出现心功能不全或心房纤颤等并发症时,应积极进行治疗。30岁以下的患者,每逢冬春季节宜注射长效肯霉素120万单位进行预防,在上呼吸道感染流行期更要进行预防性注射。
    2.中医药治疗
    (1)心脉淤阻:两颧暗红,唇甲青灰,心悸怔忡,头晕乏力,气急咳嗽,甚则咯血,或见心痛,舌质紫暗或有淤斑,脉细数或结代。
    治法:活血化淤。
    方药:丹参、赤芍、龙骨各15克,郁金、桃仁、红花、远志、元胡各10克,当归、桂枝各8克,炙甘草6克。
    (2)气血两虚:面色不华,心悸气短,动则尤甚,身倦乏力,自汗头晕,舌淡胖有齿痕,脉沉细滑弱。
  治法x益气养血。
  方药:淮小麦30克,太子参、黄芪、龙眼肉各15克,丹参、当归、酸枣仁各10克,桂枝,炙甘草各1克。
    (3)心肾阳虚:面色晦暗,心悸浮肿,气促喘息,手足不温,重者不能平卧,舌淡苔薄,脉沉细数或结代。
  治法:沮阳利水。
  方药:黄芪、党参各15克,茯苓、桂枝、白术、防己、五味于、龙骨、煅牡蛎各10克,熟附片6克,生姜皮5克。
[预防与调养]
    1.增强体质,防止外感,积极防止风湿热的再发生,对预防本病的发生发展有积极意义。
    2.平时注意避免剧烈活动和过度疲劳,急性发作期或心功能不全者应注意休息,甚则卧床休息。轻者可适当参加体育锻炼,如太极拳、五禽戏、气功等。
    3.饮食不宜过饱,忌烟酒,限制盐的摄入量。


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