严格掌握双心室起搏治疗充血性心力衰竭的适应证
王方正 陈新
关键词：充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)；双心室起搏治疗 充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是常见而又难治的心脏疾病，其患病率和病死率一直居高不下，据美国国立健康统计中心的资料，过去20多年中，死于CHF的患者增加4倍以上，住院患者从10年前的170万增至260万，4年病死率几乎达50%，心功能越差，病死率越高。虽然药物治疗在不断发展，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂的重大贡献已使慢性CHF患者的生存率和生活质量得到明显改善，然而对NYHA Ⅲ～Ⅳ级的患者预后仍差，活动耐量受限。近20年来对那些药物难治的患者提出多种非药物治疗措施，其中心脏移植无疑是治疗晚期CHF的金标准，但是，供体的缺乏和排斥反应限制了它的应用；永久性埋植人工心脏仍处于计划阶段；心肌成形术的长期效果也有争论。近年来出现的双心室起搏，为治疗CHF打开了新的局面，取得了令人鼓舞的初步效果。
1.双心室起搏治疗充血性心力衰竭的理论基础
CHF患者多数都存在心房、房室和心室内传导障碍，造成左、右心的电-机械不同步，表现为P波增宽，左心房激动和收缩时间延迟，前向血流减少，甚至消失，由于长的房内传导时间，造成不利的血流动力学效应，导致“DDD(R)起搏器综合征”；PR间期延长，使左心室充盈的早、中期发生过早的左心房收缩，导致完全或部分左心房对左心室充盈作用丧失，超声心动图上出现E波和A波融合，由于二尖瓣心房侧舒张期过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二尖瓣关闭和此后舒张期二尖瓣再开放，导致不同程度的舒张期二尖瓣返流。Wilensky等报道82% CHF患者有明显室内传导障碍，38%有完全性束支阻滞，主要是LBBB(29%)，RBBB少见(9%)，QRS时限>120 ms，QRS波越宽则左心室收缩和舒张时间越长，左心室收缩功能越差。传导系统的障碍进一步加重CHF患者的心功能不全。
针对以上传导障碍，曾有不少学者采用短AV间期的DDD起搏治疗CHF患者，结果令人失望，原因是常规的右心室心尖部起搏带有许多弊端，其中之一是使心室激动顺序异常，造成左、右心室收缩和舒张不同步。最近对犬的组织病理观察发现长期右心室心尖部起搏可导致心肌细胞损伤，这些组织学损伤可能对左心室功能不全或长期左心室功能损害起作用，形成所谓的“起搏引起的心肌病”(pacing-induced cardiomyopathies)。双心室起搏由于使左、右心室再同步，可获得明显的血流动力学效应，表现为二尖瓣返流减少，心排出量增加，肺毛细血管嵌顿压下降，心功能改善。
2.双心室起搏的方法学
双心室起搏的关键问题是如何永久地起搏左心室。早先采用穿刺室间隔，从右心室至左心室，这种方法损伤大，需终生抗凝，已不用。第2种方法是开胸或通过胸腔内窥镜送入心外膜导线，比较复杂，且后期可发生起搏阈值升高，起搏失灵。第3种方法是通过冠状静脉窦将导线送达左心室后侧方的侧静脉或心大、心中静脉远端，达到起搏左心室目的，这就必须要有一条特殊导线。目前世界范围内应用较多的是Medtronic公司设计的2187导线，通过一导引鞘管送入特定的冠状静脉。为明确心脏静脉解剖，采用带球囊的造影导管，于冠状静脉窦口充气造影，此法有一定危险性，如冠状窦口球囊堵塞时间过长或多次注入造影剂，可诱发急性左心衰竭。阜外心血管病医院曾遇到1例，经积极抢救方转危为安，因此以后未再用此方法。也可采用2188导线作为左心室导线，导线连接方式有两种：其一是与单腔起搏脉冲发生器，通过2872 Y形转接器将左、右心室导线连在一起，引出一个接头与脉冲发生器顶盖的心室插孔相连，工作方式为VVT。其二是与双腔起搏器的脉冲发生器相连，分别将左、右心室导线直接插入两个插孔，工作方式为DDTV。
Anthony等报道欧洲和加拿大多中心Insync临床试验的经验，采用三腔起搏(单心房-双心室)治疗CHF，共102例患者入选，植入成功率78.2%～90.6%(前一半是78.2%，后一半是90.6%)，左心室导线脱位率12%(再次植入成功)，植入术时间(130±48) min，左心室导线放置时间(45±39) min，心脏静脉插入部位大多数在侧静脉和后侧静脉(占76%)，其它左心室静脉24%，他们认为采用2187(65例)和2188(22例)导线作为左心室起搏的方法是可行和安全的，没有导线穿孔或感染并发症。
3.双心室起搏治疗充血性心力衰竭的适应证
双心室起搏治疗CHF尚属一门新技术，其确切疗效尚需大系列患者的长期观察方能下结论。此外，这个技术的方法学亦待改进，导线的设计尚不理想，不易到达冠状静脉分支，有时需花费很长时间，甚至不成功。由于导线是固定在血管壁，没有肌小梁衬托，也易发生脱位或移位，造成起搏失败，无疑给患者带来损害，因此适应证需严格掌握。中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏专业委员会根据国内、外应用双心室起搏的经验，提出了以下建议：①适应证：CHF(原发性、缺血性、扩张型心肌病)患者，心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ级，左心室明显扩大(左心室舒张末期内径≥65 mm)，左心室收缩功能明显下降(左心室射血分数≤0.35)，完全性左束支阻滞(QRS波≥120 ms)，超声心动图二尖瓣血流频谱提示EA峰融合；②禁忌证：重度主动脉返流，周身性感染性疾病，感染性心内膜炎和败血症，严重肝、肾功能障碍，严重水和电解质以及酸碱平衡紊乱，急性疾患之极重期，慢性疾患之终末期，未获患者同意。
当前国内心血管界对开展双心室起搏治疗CHF甚感兴趣，某些医院已开始应用，实践中取得一定经验，但也碰到一些问题，很需要有机会聚在一起交流经验，交换看法，以利于改进。由于一个医院的经验有限，难以说明问题，应该组织多中心研究，为此中华医学会心电生理和起搏分会起搏专业委员会将在今年6月24～25日在北京召开一次“多部位心脏起搏治疗房性快速心律失常和充血性心力衰竭”专题研讨会，并组织协作，届时全国同道将聚集一堂充分讨论、交流经验、制定措施，希望通过这次专业会议，把这项新技术推向新的起点。
(本文编辑：朱燕嫣)
王方正(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院电生理研究室)
陈新(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院电生理研究室)
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