[摘要] 目的 评价经皮经腔间隔心肌化学消融术(PTSMA)治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的中期疗效。方法 1998年8月-2001年10月119名HOCM患者入选行PTSMA，其中34例随访近2(2±0.5)年。在消融术前及术后半年(5-7个月)至2年行超声心动图测量室间隔厚度及左室流出道宽度。结果 34例术后2年随访平均室间隔厚度(16.1±4.8)mm，[术前(23.9±6.0)mm，术后半年(18.8±4.1)mm]，平均左室流出道宽度(15.1±5．3)mm，术前[(6．6±2.3)mm，术后半年(12.1±3.3)mm]。结论 PTSMA能显著降低室间隔厚度，增加左室流出道的宽度，随着时间延长疗效逐渐增加。
[关键词] 心肌病，肥大型； 经腔导管介入治疗； 无水酒精
The efficacy of percutaneous transluminal septal myocardial ablation on hypertrophic obstructive cardiomyopathy，a long-term follow up result ZHANG Ming, LI Zhan-quan, JIN Yuan-zhe, et al. Liaoning Provincial Hospital, Liaoning InterventioraJ Cardiology Centre, Shenyang 110016,China
[Abstract] Objective To evaluate the long-term efficacy of percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA) on hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).Methods From Auplst l998 to October 2001,119 patients with HOCM underwent PTSMA by Sigwart method．Thirty four patients among them were follow-up2(2±0.5)years．The tickness of septal myocardium and width of left ventricular outflow-tract(LVOT)were measured before and 6 months and 2 years after PTSMA．Results The thickness of the septal myocardium reduced from(23.9±6.0)mm before ablation to(18.8土4.1)mm at 6(5-7)month after PTSMA，and(16.1土4.8)mm at 2 years after PTSMA．The width of LVOT expanded from(6.6土2.3)mm before ablation to(12.1土3.2)mm at 6 month and(15.1±5.3)mm at 2 years after PTSMA．Conclusion Two years follow-up data showed that PTSMA could significantly reduce the thickness of septal myocardium and expand the width of LVOT．
[Key words] Cardiomypathy，hypertrophic； Cartheter intervenfional therapy； Alcoho1
经皮经腔间隔化学消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)治疗肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstractive cardiomypathy，HOCM)是近几年介入治疗该病的一个新领域，本研究报告34例2年疗效观察。
资料与方法
一、研究对象
1998年8月-2001年10月经超声心动图诊断HOCMll9例患者行PTSMA，其中34例术后随访2年，男性20例，女性14例，年龄12-46(31.6±8.4)岁，平均病史4.2年。NYHA.心功能评估为3.2±0.4。
人选标准：(1)有明显的临床症状(明确的晕厥、心绞痛或心功能不全病史)；(2)超声诊断左室流出道(LVOT)宽度<10mm，室间隔(IVS)厚度≥15mm，室间隔／左室后壁≥1.3，SAM征阳性；(3)药物治疗效果不佳，愿意接受该治疗；(4)经导管压力测定静息左室流出道压力阶差(LVOTPG)≥50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，或应激后LVOTG≥70mmHg；(5)心脏血管解剖适于行PTSMA[1]。
排除标准：(1)非梗阻性心肌病；(2)合并严重的二尖瓣病变；(3)间隔心肌较薄(<15mm)和间隔心肌中部梗阻者；(4)合并其他需要手术的疾患；(5)不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切[1]。
二、研究方法
1.HOCM的PTSMA方法及压力监测：(1)术前准备：患者准备同一般导管介人手术。仪器包括C型臂的心血管X线造影机、多导生理记录仪、临时心内起搏器、除颤器等。(2)手术步骤：Sigwart法，经皮穿刺右侧股动、静脉，分别植入6-8F的血管鞘管，侧管注入肝素0.5mg／kg。首先进行冠状动脉造影，选择暴露左前降支第一间隔支(S1)最清楚的体位(一般为右前斜位15°-45°之间)，将6-8F的PTCA(经皮经腔冠状动脉介入治疗)导引导管置于左冠状动脉开口处，以0．014英寸钢丝进入S1，根据S1粗细，选择相应的over the wire PTCA球囊导管，经导引钢丝将球囊导管送人S1。以4—8大气压扩张球囊，使球囊充盈封闭拟消融的间隔支10—15min。此时应事先将起搏电极植入右室，并严密进行心电监护，同时通过中心腔注射造影剂以观察有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其他大血管，观察该间隔支的分布区域大小；若患者心脏听诊杂音明确减轻或压力阶差下降，则证明该间隔支为靶血管。（3）观测指标：阻断S1前后的左室与流出道压力阶差(LVDTG)变化、心电图变化、患者主诉。消融相关血管：如以上观察指标证实S1为增厚的室间隔相关动脉后，注入96％—99％无水酒精1.5-4.5ml(根据血管直径大小)，保持球囊加压状态5 min以上5-10min)，撤出球囊导管。若间隔支细小，且较多，消融S1后压力阶差下降不明显，可进一步在S2甚至S3内注入无水酒精。注射速度为1 ml／min。若压差无变化，且无P-R间期延长，无房室传导阻滞发生，则可适度增加酒精注入量。注射酒精推力不宜太大，整个过程应在X光透视下进行，以防充盈的球囊弹出将酒精注入前降支。同时应严密观察患者的心率及心律变化，胸痛的严重程度等，注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射。为了减轻患者胸痛，常于注射酒精前，静脉推注吗啡。手术消融终点为LVOTPG下降≥50％。（4）推荐测量LVOTPG的方法：①用端孔导管(如右冠状动脉造影导管或多用途造影导管)在左心室与主动脉间连续测压，获得连续压力曲线，测量,LVOTPG；②用端孔导管置于主动脉瓣上，另一猪尾导管置人左心室内，同步测量主动脉根部及左室腔内压力曲线，在无瓣膜疾病时，其压差即为LVOTP。（5）应激压差的测定方法：①药物刺激法：多巴酚丁胺5-20~μg·kg-1·min-1，或异丙肾上腺素静脉点滴，使心率增加30％；②早搏刺激法，固定联律间期，如联律间期370ms，或根据心率确定联律间期；③瓦氏动作。
2．超声心动图监测手法：使用仪器为HPSONOS2500型超声诊断仪，患者左侧卧位(45°)，对各心腔大小、IVS及左室后壁厚度进行测量，尤其对LVOT外的IVS厚度及LVOT的宽度要准确测量，应用脉冲多普勒在心尖两腔心切面上测量LVOT与左室间的压力阶差，使声束与血流之间的夹角尽量缩小(<10°)。手术前后由同一操作熟练者进行测量，每一个数值测3个心动周期，取其平均值。全过程录像后脱机处理，进行统计学检验。消融前及术后2周对IVS厚度、LVOTPG进行测量。观测时间为术前及术后2周、6个月、2年。
3．心律失常监测方法：术前、术后常规12导联心电图，术中及术后连续心电监护48—72 h，如果出现严重的心律失常，继续进行心电监护。
4．确定靶血管的要点：(1)球束阻塞间隔支后，LVOTPG下降。(2)注射造影剂后证实：①肥厚间隔由靶血管供血；②侧支血运少，间隔能充分被消融；③造影剂快速排空至冠状窦。另外，球囊导管阻塞间隔支后注入1—2血造影剂，若造影剂滞留在肥厚间隔部位，则此间隔支为靶血管。
结 果
一、化学消融情况
每例患者使用无水酒精量为3.0—9.0(4.2土1.8)ml，无水酒精最大用量为9ml(该例消融3支间隔支)，消融间隔支1-3(1.4土0.4)支，34例患者平均住院日为(15.4±4.5)d。
二、术中、术后LVOTPG
术前平均LVOTPG为(74.6±23.7)mm Hg，术中球囊加压后平均压力阶差为(28.8±16.76)mm Hg，IVS消融术后为(20.4±6.2)mm Hg，与消融前比差异有显著性(p<0.001)。
三、超声测定消融术前后IVS及LVOT
消融术前IVS厚度(23.9土6.0)min，术后半年(18.8土4.1)mm，术后2年(16.1±4.8)mm。消融术前平均LVOT宽度(6.6土2.3)mm，术后半年(12.1土3.3)min，术后2年(16.1土5.3)mm。
四、术中及术后并发症
26例术中发生一过性房室传导阻滞(AVB)。I度AVB 8例(23.5％)，Ⅱ度AVBl3例(38.2％)，Ⅲ度AVB 5例(14.7％)。术后永久性AVB，I度AVB 2例(8.8％)，Ⅲ度AVB 1例(2.9％)，植入永久性人工心脏起搏器。术中发生一过性完全右束支阻滞25例(73.5％)，一过性完全左束支阻滞5例(14.7％)。术后永久性右束支阻滞10例(29.4％)，永久性左束支阻滞2例(5.9％)，术中发生一过性窦性心动过缓20例(58.8％)，一过性交界性心律8例(23.5％)，室性过早搏动13例(38.2％)，室性心动过速2例 (5.8％)。
讨 论
HOCM是原发性心肌病中肥厚型心肌病的一种特殊类型，因其肥厚的心肌造成左室流出道梗阻而得名。而随后的研究发现，HOCM表现为IVS心肌与血流动力学负荷不成比例的肥厚，肥厚间隔心肌可以不影响LVOT，不形成LVOTPG(约占3／4)，也可以影响LVOT，形成LVOTPG(约占1／4)，后者即为HOCM。HOCM诊断一定要除外瓣膜疾病与高血压病等引起左心室负荷增加的疾病。
HOCM的临床表现多种多样，轻重、病程、转归、预后不一。患者可无症状，持续处于稳定状态或在5到10年内迅速恶化。大部分患者可维持10年左右的稳定期，可部分出现症状恶化，部分甚至会有临床症状好转者。成人年病死率为3％，儿童约为6％。
预防及治疗原则：避免一切增加LVOT跨瓣压差的行为，即避免减少回心血量，避免低血容量、低血压，避免心律失常，避免剧烈运动。
治疗包括：药物治疗，非药物治疗，后者包括手术治疗(肥厚间隔切开一切除术、心脏移植PTSMA)及介入治疗[双腔起搏器(DDD)治疗及PTSMA]。手术治疗主要为肥厚室间隔切开一切除术，适应于药物治疗无效，症状明显，左室流出道压差在静息时≥50mmHg或应激后压差≥100 mm Hg，伴间隔极厚者。手术可明显减少压差及二尖瓣关闭不全症状；此手术可同时行二尖瓣置换术。对于室间隔相对薄的(<18mm)的患者，二尖瓣置换术可通过消除二尖瓣前叶同向运动来消除LVOTPG。可使70％的患者临床症状缓解，近年来手术死亡率已由早期的5％—10％降至1％-2％，10年生存率为88％，20-26年生存率为72％，与疾病相关的年死亡率降到0.6％。该手术目前仅在北美及西欧少数几个有经验的心脏中心进行，病例数有限，绝大部分为心功能Ⅲ到Ⅳ级(NYHA)患者，尚缺乏随机观察实验评价[2-4]。我国有阜外医院朱晓东等[5]报告的一组16例手术病例中(1984年11月至1995年10月)存活15例，1例术后早期死于室性心律失常。该方法不适合推广应用的原因是要达到1％-2％死亡率需要相当熟练的手术技巧及经验，且创伤较大，患者接受性差。
DDD治疗：其机制为心尖及心脏基底部收缩的不同步性，使得在收缩期二尖瓣水平的LVOT增宽。亦即右室心尖起搏引起IVS的异常运动(收缩期向右室移动)减轻了流出道的梗阻[6]。目前在世界上已有很多中心临床观察，包括随机双盲与AAI(心房起搏)对照的实验及长达5年的随访结果。目前尚无证据表明起搏器能降低猝死危险或改变患者的临床过程。Nishimura等[7]近期进行的随机、双盲、交叉对照实验，结果21例中DDD治疗的HOCM患者19例，其中63％LVOT压差明显降低，症状改善，31％的患者症状无改善，5％的患者症状反而恶化。DDD起搏治疗最近的随机双盲、交叉试验(M-PATHY)证实除在大于65岁的年龄组中DDD起搏治疗显示出疗效外，其他患者的疗效与安慰剂一致，且长期主观症状改善并不伴有客观指标改善。48人中LVOTG下降者占57％，无变化者占43％。因此我们认为DDD起搏不能作为药物治疗无效、症状严重HOCM患者的首选治疗[8]。
PTSMA是近年来出现的又一治疗HOCM的方法，由英国医生Sigwart[9]于1995年首次应用于临床。Sigwart报道了3例临床上有严重症状的肥厚型梗阻性心肌病患者，使用无水酒精注入供应IVS心肌组织的间隔支血管，造成人为的“间隔心肌梗死”，缓解了LVOT梗阻，经过6个月至1年的随访，患者的心功能好转，临床症状缓解，与外科手术切除肥厚的IVS所获效果一致。
1996年以后有多组病例报告PTSMA术后疗效，其中最大系列为Seggewiss等[10]报告一组自1996年1月至1999年6月，共收治HOCM 384例，其中行PTSMA 241例(63％)，药物治疗111例(29％)，外科手术32例(8％)。LVOTPG完全消失56例(23％)，减少>50％129例(54％)，减少20％—49％(13％)，无变化8例(3％)。LVOTPG从术前(72土35)mmHg下降至术后(20土22)mm Hg。其中197例术后随访3个月，心功能从术前2．8土0．5提高至术后1．3土0．9(p<0.0001)。141例随访1年，心功能从术前2.8土0.6提高到术后1.2±1.0(p<0.000 1)。其中60例随访2年心功能从术前2.7±0.5提高至术后1.3土1.0(p<0．000 1)。左室舒张末期容积术前(47土5)mm，术后(48土60)mm，差异无显著性。LVOTG：静息从术前(59±39)mm Hg下降至(8土16)mmHg(p<0.0001)，负荷从术前(147土56)mmHg下降至(19±24)mmHg(p<0.0001)。
　　国际上5年来近千例的观察表明：PTSMA治疗HOCM能明显减轻患者症状，减少或消除LVOTPG，其近、中及远期疗效可靠，死亡率、并发症也不多于肥厚室间隔局部心肌切除治疗术，对某些适合手术的患者可作为首选治疗。PTSMA术后长期随访，症状持续改善，已证明PTSMA不增加心律失常、猝死及栓塞的危险性[11]
　　1998年，赵林阳等[12]报道了我国第一例PTSMA。李占全等[13]在国内首次报告一组病例资料，26例术前LVOTPG从(72.8土24.6)mm Hg下降至术后(24.3土17.4)mm Hg。心功能从术前3.4土0.6提高到1.6±0.8(p<0．001)。结果显示，HOCM患者PTSMA后近期疗效显著，其临床症状、心功能、LVOTG及超声指标均有显著改善，尤其运动耐量、生活质量改善更加明显，与国外结果一致。34例术后2年随访已证实PTSMA能显著降低IVS厚度，增加LVOT宽度，改善心功能，随时间延长疗效增加。
　　本研究经2年随访证实PTSMA中期疗效也较明显，和国外报道一致[10]。因此对症状明显的、药物治疗无效或副作用较大不能耐受者，LVOTPG升高，SAM征阳性，显示机械性LVOT梗阻者可选用PTSMA进行治疗，有条件行FYCA的单位，具有可熟练行PTCA及起搏器植入术的医生，均可开展PTSMA。 │
　　PTSMA尚存在Ⅲ度AVB等并发症，甚至死亡的危险，不同中心并发症发生率差异很大，可能与手术操作有关。故开展此项技术的单位应慎之又慎，不应将该方法视为减少HOCM猝死的特殊方法。相信随着技术的改进，PTSMA的并发症会进一步减少，疗效会达到接近手术治疗效果。总之，PTSMA是相当有前途的治疗HOCM的方法之一，目前应将其视为治疗伴有严重症状HOCM的一种选择，特别是那些手术高危的患者。外科手术作为经时间检验的有效方法，现阶段尚不能摒弃。
参 考 文 献
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