通过活动平板试验前后冠心病患者与冠状动脉正常者的QT离散度变化，研究运动引起的心肌缺血对QT离散度的影响。 方法 分析经冠状动脉造影证实的41例冠心病患者与45例冠状动脉造影正常者活动平板试验前和运动高峰时体表12导联心电图QT离散度变化。 结果 运动前，运动高峰冠心病组QT离散度分别为(47.84±11.19) ms，(62.16±10.45) ms(P<0.001)；而冠状动脉造影正常者分别为(24.22±15.15) ms，(23.11±14.43) ms(P>0.05)，运动前、后两组相比P均<0.001。以运动中QT离散度≥50 ms判为异常，诊断冠心病的敏感性86.2%，特异性88.9%，预测准确性87.5%。 结论 冠心病组活动平板试验中QT离散度进一步增加，冠状动脉造影正常组QT离散度无变化，提示运动高峰时较大的QT离散度有助于反映冠状动脉病变及心肌缺血程度。并提示QT离散度是活动平板试验中诊断冠心病心肌缺血敏感而特异的指标。
关键词：活动平板试验；QT离散度；冠心病
QT离散度(QT dispersion,QTd)用以反映心室肌复极的不均一性，运动可加重病变区域缺血，使心肌复极时间延长，心肌电不稳定性加重。心肌缺血者心律失常和心脏性猝死的发生与运动密切相关[1-3]，因此运动引起QTd异常可促进室性心律失常的发生[4]。本文通过分析冠心病患者与冠状动脉正常者活动平板试验前及运动高峰时12导联心电图QTd的变化，探讨QTd在活动平板试验中的意义。
资料和方法
病例选择：在我所临床诊断为或疑为冠心病患者96例，冠状动脉造影前或后1个月行活动平板试验，入选前除外心脏瓣膜病、左室肥大、充血性心力衰竭、肾损害、心房颤动、束支阻滞、植入了起搏器及急性心肌梗死8周以内的患者。另外服用地高辛及抗心律失常药物者也除外。根据冠状动脉造影结果分为冠心病组和对照组。冠心病组51例，男性48例，女性3例，年龄34～74(平均55±9)岁，所有患者至少1支主要冠状动脉或主要分支狭窄≥50%即诊断为冠心病。对照组45例，男性38例，女性7例，年龄30～70(平均51±10)岁，冠状动脉造影正常。
活动平板试验：使用美国Marquette公司生产的活动平板仪，采用多级Bruce方案，运动过程中连续监测V1、V5及aVF导联心电图，运动及恢复期每3 min记录1次以及运动终止即刻记录1次12导联心电图。每级运动结束前测量血压1次。阳性判断标准：①J点后60 ms ST段水平型或下斜型压低≥1 mm；②J点后60 ms ST段缓慢上斜型压低≥2 mm。
QTd测量方法：所有患者分别测量运动前及运动高峰时12导联心电图的最长QT间期(QTmax)和最短QT间期(QTmin)，每次测量的导联数不小于8个，以T波与等电位线交点，T波与U波之间的切迹，或T波降支切线与等电位线的交点作为QT间期终点。各导联连续测量3个QT间期取其平均值，QTd=QTmax-QTmin。测量者对冠状动脉造影结果不知。
统计学处理：采用Graph Pad Prism软件进行统计处理，两组比较用t检验，3组比较时因方差齐，进入单因素方差分析，用Newman-keuls检验作两两比较。
结 果
1.冠心病组与对照组年龄、性别、运动前心率、运动前收缩压、舒张压、运动高峰收缩压、舒张压差异均无统计学意义(P>0.05)。冠心病组运动高峰时，心率为(139±21)次/min，对照组为(153±13)次/min，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.冠心病组与对照组运动前及运动高峰时QT离散度变化(表1)
表1 两组运动前及运动高峰时QT离散度变化(ms,X±s)
组别
运动前QT离散度
运动高峰时QT离散度
对照组
24.22±15.15
23.11±14.43
冠心病组
47.84±11.19
62.16±10.45
P值
<0.001
<0.001
3.冠状动脉病变、运动与QT离散度关系(表2)
4.运动试验QT离散度变化与冠状动脉造影结果表2 冠状动脉病变、运动与QT离散度关系(ms,X±s)
组别
例数
QT离散度
运动前
运动后
A组(单支)
21
39.52±8.05
50.62±
8.89
B组(双支)
17
51.76±8.83
62.35±
9.70
C组(3支)
13
56.15±9.61
69.63±
10.38
注：A组与B组比，A组与C组比，P均<0.001；B组与C组比，运动前P>0.05，运动后P<0.001
对照组45例，活动平板试验阳性16例，阴性29例，冠心病组51例，阳性41例，阴性10例。活动平板试验对冠心病诊断的敏感性80.4%，特异性64.4%，预测准确性72.9%。以QTd≥50 ms为冠心病的诊断标准，对照组阳性5例，阴性40例，冠心病组阳性44例，阴性7例。敏感性86.2%，特异性88.9%，预测准确性87.5%。
讨 论
本组通过冠状动脉造影证实冠心病患者运动时的QTd较对照组显著增加(P<0.001)。运动前双支及3支病变QTd大于单支病变(P均<0.001)，3支病变QTd大于双支病变，但差异无统计学意义，可能与样本较小有关，运动后双支病变QTd大于单支病变(P<0.001)，3支病变QTd大于双支病变及单支病变(P<0.001)，此结果与Darbar等[5]的报道相符。以上说明QTd与冠状动脉病变严重程度呈正相关。
有报道冠心病患者活动平板试验前后的QTd有明显变化，即冠心病患者运动后QTd显著增加。本文观察测量了51例冠心病患者的活动平板试验前及运动高峰时的QTd，发现运动高峰时QTd较静息时显著增加(P<0.001)，而对照组运动前与运动高峰时QTd无差异(P>0.05)。为了消除心率快对QTd的影响，Sporton等[6]测定了心房起搏前后冠心病患者的QTd亦显著增加(P<0.001)，对照组变化不大，提示QTd可反映冠心病患者的缺血程度，因为冠心病患者活运平板试验中病变局部供血减少、心肌复极化过程延长、复极时间不均匀程度加重，从而加重了心电的不稳定性。
活动平板试验是冠心病患者常用的无创检查之一，但其对冠心病诊断存有一定的假阳性和假阴性[7]。本研究以运动中QTd≥50 ms为标准，诊断冠心病的敏感性、特异性、预测准确性均较活动平板试验中ST段改变更为敏感而特异，也更具有诊断价值，此结果与张群林等
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