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翼状胬肉
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    分药物、放射及手术治疗法。前两者多作为后者的补充,作为预防复发的措施,单独应用保守治疗则疗效有服。

    1.药物疗法  严格地说,滴眼剂作用不显著。对安发结膜期胬肉,如有干燥感、异物感,可滴消失剂及醋酸可的松液以控制慢性炎症及刺激,防止发展,但无助于消除胬肉。

    噻替派1∶2,000~1∶1,000溶液,术后第二天开始用药,持续6~8周白昼滴用颇有效。用噻替派和强的松龙于术后滴眼,预防胬肉笔发率94%。但未予手术的患者,却无消除作用。

    日本学者用丝裂霉素C滴剂用于术后滴眼,获得了预防复发的满意疗效。认为此噻替派用量少,刺激小,应用简便,术后形成的疤痕非薄,可以代替90锶作预防用。但可能产生过敏性结膜炎、巩膜软化、虹膜炎、青光眼等副作用。

    处方及配法:丝裂霉素C2毫克/支,氯化钠48毫克,蒸馏水加至5毫升(每毫升含丝裂霉素C0.4毫克)。本溶液在pH6~9之间国稳定,避光冷藏条件下可保存一周,pH7~9,温度5℃时,经五天后效价可保持在90%以上;二十天后仍可保持在80%以上。如果在pH5时,两天后其效价则降低至约10%。如以下列溶液配制pH8则最稳定。

    硼酸:0.866克

    硼砂:0.572克

    氯化钠:0.250克

    加蒸馏水至10,000毫升。

    用法:术后次日起,每日滴眼三欠,根据胬肉演进情况,连续应用5~7日。兼用醋酸可的松膏可以减轻充血和药物刺激及睑结膜炎等。术后约3~4周移植结膜平复,并逐渐与正常结膜平齐。据Murakaml等报告复发率只占89只眼例的13%。

    博莱霉素(争光霉素)对结膜期及角膜前期的初发胬肉肉约注3~6次后(三次为一疗程,每疗程间隔5~7天),即能使胬肉不同程度地消退,个别“溶解”,体变苍白。对角膜期胬肉则仍需先手术,而后再行注射。但须避免重伤巩膜。

    注射方法:博莱霉素(每支含5毫克=15,000单位)粉剂,用2%普鲁卡因2毫升稀释,浓度为7,500单位/毫升,每次注射0.2~0.4毫升(1,500~3,000单位)。如为结膜期胬肉,一般一次1,500单位即可。药液要注射在变性组织内。角膜前期胬肉注射量及次数需多;方法如下:

    抽0.4毫升争光霉素先在胬肉体的深部注入0.2毫升,使组织浸润均匀隆起,以不刺伤内(外)直肌鞘为度。然后将针头推向角膜缘注射0.05毫升,再将剩余药液0.15毫升分三份分别注射在泪阜下方及上下穹窿部。为了减轻反应可在对侧(内或外)球结膜下加注0.3毫升强的松龙,涂四环素可的松眼膏并包扎。次日换药。根据局部反应程度及病变消退情况,还可进行第二次注射,按需要加减各部位的剂量,一般为一周注射一次,3~6次后(10,000~80单位)。胬肉变薄,患部平复,与结膜下萎缩组织形成粘连,移动受限,但视力却无损害。

    2.β射线疗法  一般多用90锶敷贴器。方法是先以1%的卡因表面麻醉,消毒后擦干的敷贴器,敷贴于胬肉中央。多采用分次间隔治疗,每次剂量300~1,000拉德,总剂量为4,000~12,000拉德。对于充血肥厚的胬肉只能起暂时的抑制作用。胬肉切除术后,迟早在术后5天加用β射线敷贴治疗,总剂量可相应地减至4,000拉德左右,每次600~800拉德。

    治疗后反应:照射后可发生角膜上皮水肿、血管侵入及结膜充血水肿。若剂量在1,500~2,000拉德之间则无明显不良反应;2,000~5,000拉德之间,4~6周后可有畏光、流泪、烧灼感、发痒及角膜上皮点状着色;剂量在6,000拉德以上可发生晶状体赤道部及前后囊下皮质混浊;20,000拉德以上将发生放射性白内障,虹膜、睫状体萎缩,角膜溃疡甚至穿孔等严重合并症。

    3.手术疗法  Hotz单纯切除胬肉的方法失败后,Desmarres首先采用转移,又经Mc-Reynolds改善,再由Busacca补充改进。此外,还有O'Briand及Stocker等等方法。我国亦有大量创新手术提出,虽不断革新,终未能完全保证胬肉不再复发。

    我们体验下述几点是手术成功的关键。

    ⑴对结膜型胬肉  在观察半年的期限内,发现其头逐渐接近角膜缘,此处血管网已增生或紊乱即宜手术(不论荧光素着色与否)。经验证明多年静止性厚片状的胬肉很难预料不突然变为进展型。因此,一般强调仍以迟早切除为宜。

    ⑵对角膜前期及角膜期胬肉,要考虑到:

    ①全面彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织(乳白色Fuchs小岛“进展区”,包括颈头与头粘连处)并暴露之,用作防止结膜纤维组织入侵角膜的缓冲地带。

    也可在角膜缘外侧刮除一条一毫米宽的巩膜洼,作为防御结膜纤维入侵的屏障,并暴露之。

    ②切除了头的胬肉的切缘,和转移的结膜瓣的切缘(如果已将全部胬肉切除)要全部向创而卷褶,作到缝合时,使两方上皮面互相对应。

    ③审慎地切除泪阜两侧深部,直到向上下穹窿部扩张的纤维组织,切勿残遗“触角”(触角常是促致结膜上皮及纤维组织增生的根源)。剥切胬肉下方的结缔组织时,勿损伤其下的内(外)直肌筋膜鞘。可注射空气,使结膜与下面组织分离。

    ④准备转移的结膜瓣须充分剥离,要大于胬肉面积,缝线尽可能少,缝合后引起端至上下穹窿,勿剪断。

    具体操作:

    ①将5~7毫米环钻(按需要选择)的切缘置于超越角膜乳白色区1毫米处,醮荧光素划界后,再用原钻钻切,重力放在角膜面一侧,钻入基质浅层,约占其厚度的1/3。

    ②从角膜面起,沿基质自然板层剥离一空隙,再改用Desmarres氏刀片剖切,切除一片包括有缘部血管网和巩膜上层久3毫米宽的变性组织,将巩膜暴露出来,其长度取决于胬肉的宽度。剖切时,要注意角膜与巩膜面的不同弯曲样,避免损伤巩膜。

    ③用有齿镊从头部将胬肉拉紧,沿胬肉上下边缘,肾贴巩膜将其体下方的纤维组织剪除净尽,直到泪阜两侧深部及内眦上下穹窿,勿残遗“触角”。

    ④从角膜缘起用刮匙将全部暴露的巩膜搔刮一遍(搔刮创面比用电灼、电凝或化学腐蚀对组织的刺激小,且疗效可靠)。

    ⑤从泪阜前1毫米处剪断胬肉。

    ⑥根据胬肉大小、厚薄、初发或复发选做带蒂转移或游离结膜移植(缝合时务将其切缘向创面卷褶)。沿角膜外侧剖切一条巩膜小洼。


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