一、外科手术治疗

手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种，对其选择尚乏统一意见，总的发展趋势是，尽量减少手术破坏，在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。

    (一)手术适应症 Halsted首创乳癌根治术，因手术合理，疗效明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来，对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面，至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。

    (二)手术禁忌症

    1．全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

    2．局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l／3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2．5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

    (三)手术方式

    1．乳腺癌根治术：1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原 则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴结作整块彻底的切除。Haagensen改进了乳腺癌根治手术，强调了手术操作应特别彻底，主要有①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；③解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；④胸壁缺损一律予以植皮。术中常见并发症有：①腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时，解剖不清，或因切断腋静脉分支时，过于接近腋静脉主干所致。因此，清楚暴露及保留少许分支断端，甚为重要。②气胸：在切断胸大肌、胸小肌的肋骨止端时，有时因钳夹胸壁的小血管穿通支，下钳过深，而致触破肋间肌及胸膜，造成张力性气胸。术后并发症有：①皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致。可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止。②皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因。皮肤缺损较多时，宜采用植皮。③患侧上肢水肿。患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致。因此，要求术后及早进行功能锻炼，一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度。

    2．乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术，即清除1—4肋间淋巴结，本时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。

    3．仿根治术(改良根治术)：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。

    (1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。最后，将全乳和腋淋巴组织整块切除。

    (2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

    4．乳房单纯切除术：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代。近年来随着乳癌生物学的发展，而全乳切除术又重新引起重视。它的适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

    5．小于全乳切除的术式：近年来，由于放射治疗设备的进步，发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高，因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。手术的方式自局部切除直到l／4乳房切除，术后有些应用放射治疗。

    保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治术，而是一种乳房癌治疗的改良方式，应注意避免局部复发。其适应症大致如下：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。治疗的效果与以下因素有关：①肿瘤切缘必须有正常的边界，如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。

    二、放射治疗

    放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一。与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响。用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的，效果较手术逊色。因此，目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗。放射治疗多用于综合治疗，包括根治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗。近10余年来，较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，疗效与根治术无明显差异，放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。

    (一)术前放射治疗

    1．适应症

    (1)原发灶较大，估计直接手术有困难者。

    (2)肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。

    (3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。

    (4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。

    (5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。

    (6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

    2．术前放疗的作用

    (1)可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会。

    (2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率。

    (3)由于放射，延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。

    3．术前放疗的缺点

    增加手术并发症，影响术后正确分期及激素受体测定。

    4．术前放疗的应用方法

    术前放射应尽可能采用高能射线照射，可以更好地保护正常组织，减少并发症。放射技术方面，目前多数采用常规分割，中等剂量。一般不用快速放射或超分割放射。放射结束后4～6周施行手术较为理想。

    (二)术后放射治疗

    根治术后是否需要放射，曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题。近年来，较多作者承认术后放疗能够降低局部、区域性复发率。自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗。术后辅助化疗广泛应用，术后放射已不再作为根治术后的常规治疗，而是选择性地应用。

    1．适应症

    (1)单纯乳房切除术后。

    (2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者。

    (3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者。

    (4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)。

    (5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。

    2．放疗原则

    (1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后，原发灶在乳腺外象限，腋淋巴结病理检查阴性者，术后不放疗；腋淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴结病理检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照锁骨上下区。

    (2)Ⅲ期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区及锁骨上下区。根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况，可考虑加或不加胸壁照射。

    (3)乳腺癌根治术后，腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑补加腋窝区照射。

    (4)放疗宜在手术后4～6周内开始，有植皮者可延至8周。

    (三)放射治疗为主的治疗

    以往对局部晚期肿瘤、无手术指征者作放射治疗，往往是姑息性的。近年来，随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，治疗效果明显提高。目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性。多数作者认为对原发灶小于3cm，N0或N1的病人可考虑小手术加放疗。对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段，放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。

    (四)复发、转移灶的放射治疗

    乳腺癌术后复发是一个不良征兆，但并非毫无希望。
    适当的局部治疗可以提高生存质量、延长生存期。照射方面，大野照射比小野照射疗效好，应当尽量采用大野照射。对于复发病例，应当使用放射、化疗综合治疗，尤其对于发展迅速的复发病例。乳癌发生远处转移时首先考虑化疗，适当地配合放射可缓解症状，减轻病人痛苦。如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失。对于有胸、腰椎转移的病人，放射可以防止或延迟截瘫的发生。

    三、激素受体测定与内分泌治疗的关系

    激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50％～60％，而阴性者有效率低于10％。同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果，两者皆阳性者有效率可达77％以上。受体的含量与疗效的关系是正相关，含量越高，治疗效果亦越好。②受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阴性的病人术后易有复发。不论淋巴结有无转移，受体阴性者预后较阳性者差。阳性者如有复发时常倾向于皮肤，软组织或骨转移，而阴性者则倾向于内脏转移。③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案，受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗。而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。

    四、内分泌治疗

    内分泌治疗乳癌是非治愈性的，但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效。癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多，其激素依赖性也愈强。而且应牢记，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。

    (一)绝经前(或闭经后1年内)患者的治疗

    1．去势治疗

    包括手术去势和放射去势。前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；后者用于全身情况差，难于耐受手术者。未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为30％～40％，而激素受体阳性的病例有效率可达50％～60％。目前预防性去除卵巢主要用于绝经前(尤其45～50岁)淋巴结转移较广泛的高危险复发病例，同时激素受体测定阳性者，对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢。

    2．内分泌药物治疗

    (1)丙酸睾丸酮：100mg，肌注，每日1次，连用5次后，减为每周3次，视症状缓解情况及全身反应，可减量使用，持续4个月左右。如用药6周无效，可停用。

    (2)氟羟甲睾酮：与丙酸睾丸酮相似，但雄激素作用相对较少。可供口服，剂量10～30mg／日。该药分2mg、5mg和10mg三种剂型。

    (3)二甲睾酮：睾丸酮衍生物，作用较丙酸睾丸酮强2．5倍，可供口服，150～300mg／日。

    (二)绝经后(闭经1年以上)患者的治疗，可选用下列药物。

    1．三苯氧胺(TAM)：是一种抗雌激素药物，它与癌细胞的雌激素受体结合，抑制癌细胞的增殖。常用剂量为10mg，口服，2次／日。再增加剂量不能提高疗效。主要副作用有：①胃肠道反应：食欲不振、恶心，个别有呕吐和腹泻；②生殖系统：闭经、阴道出血，外阴瘙痒；③精神神经症状：头痛、眩晕、抑郁；④皮肤：颜面潮红、皮疹；⑤血象：偶有白细胞和血小板减少，血象低者慎用；⑥个别病人肝功能异常；⑦对胎儿有影响，妊娠、哺乳期忌用。⑧对视网膜有损害，可影响视力。

    2．氨格鲁米特：125mg，口服，4次／日，同时口服氢化考的松25mg，2次／日，或强地松5mg，2次／日。一周后氨格鲁米特增量至250mg，2次／日，氢化考的松25mg，4次／日，或强地松5mg，3次／日。

    3．安宫黄体酮200～300mg肌注，2次／日。

    4．己烯雌酚1～2mg，口服，3次／日。

    5．炔雌醇(乙炔雌二醇)本品为合成雌激素，活力较强0．5～1mg，口服，3次／日。

    五、化学药物治疗

    (一)辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实。当乳腺癌发展到大于lcm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率。但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞。基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。

    (二)术前辅助化疗

    1．术前化疗的意义

    (1)尽早控制微转移灶。

    (2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。

    (3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。

    (4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。

    2．术前化疗的方法

    (1)术前全身化疗：上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用总量为45mg后手术。与94例对照组相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56．3％，对照组为39．3％。

    (2)术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法。

    (三)术后辅助化疗

    1．术后辅助化疗的适应症

    (1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案。

    (2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女，应当首选抗雌激素治疗。

    (3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女，可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。

    (4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女，并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。

    (5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗。

    淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体(ER，PR)阴性。②肿瘤S期细胞百分率高。③异倍体肿瘤。④癌基因CerbB－2有过度表达或扩增者。

    2．对辅助化疗的现代观点

    (1)辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用，将降低疗效。

    (2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。

    (3)辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85％时效果较好。

    (4)治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。

    3．推荐的化疗方案

    (1)CMF方案：是乳癌化疗的经典方案

    环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8

    氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8

    氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 dl-5

    每三周重复一次

    (2)CAF方案

    环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8

    阿霉素(ADM) 300m8／m2 静注 d1

    氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 d1-s

    每三周重复一次

    (3)Cooper方案

    环磷酰胺 每天2．5mg／kg，口服

    甲氨喋呤 每周0．7mg／kg，静脉注射连用8周。

    5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg，静脉注射，以后隔周1次

    长春新硷 每周34mg／kg连用4～5周。

    强地松 每天0．75mg／kg，以后l／2量连同10d，5mg／d连用3周

    4．乳腺癌的二线化疗方案

    (1)CEF方案

    环磷酰胺 500g／m2 静脉注射 d1d8

    表阿霉素 50mg／m2 静脉注射 d1

    5-氟尿嘧啶 500mg／m2 静脉注射 d1-3；

    (2)DCF方案

    米妥蒽醌 10mg／m2 静脉注射 dl

    环磷酰胺 500mg／m2 静脉注射 d1

    5-氟尿嘧啶 looomg／m2静脉注射 d1

    (四)骨转移的化疗 联合化疗对脑、肝、肺等软组织转移比对骨转移效果好。但也有
报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失。光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用，临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症。常使用的方案为：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2静脉注射，第l、8天；长春新硷1．4mg／m2，静脉注射，第1、8天；光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小时滴完，第l、8、15、22天；每28天为一疗程，共三疗程。对病变局限者，可配合放疗。

    (五)中枢神经系统转移的化疗

    1．若无脑水肿，可先用x线体层扫描定位，给予放射治疗。有脑水肿的患者，应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿。

    2.病变广泛或无法定位时，可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。

    (六)癌性胸腔积液的化疗 尽量抽净胸水，再选用下列化疗药注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④丝裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥顺氯铵铂90～120mg。以上化疗药，除顺氯铵铂为每3周注射1次(同时全身水化)外，一般每周胸腔内注射1次。

    预防

    乳癌的早期发现 众所周知，癌瘤并非“不治之症”，关键是能否做到早期发现和早期治疗。多年来，临床实践已经证实，对大多数癌瘤来说，若想提高治愈率，单靠改进治疗方法，收效是难以令人满意的。就乳房癌来讲，近数十年来，国内外在治疗方法上虽然经过了多方面的种种改进，但其病死率未见明显下降，究其原因，最主要的仍由于就诊较晚，在所治疗的病人中，中晚期病例占多数所致。这就要求我们提倡检出早期癌以减少晚期癌的出现，将是提高乳房癌生存率的有效途径。

    现代对早期乳房癌的要求应是微小癌(直径≤0．5cm)和临床上触不到肿块的To癌列为早期，因为此类癌甚少转移。经手术治疗后，其10年生存率一般可达90％以上，大量检出此类癌，将有可能对生存率起到积极的作用，为了更多的检出此类早期癌，提出以下几点。

    1．建立早期癌的新概念：在日常受检的病人中，早期癌并非少见，而且理应多于常见的中晚期癌，因为在乳腺癌生长的自然病程中，临床前期约占全程的2／3。尽管如此，早期癌却甚少被检出，表明在检查时大多数早期癌从检查者手下漏过。究其原因。主要由于检查者对早期癌还缺乏足够的认识，迄今绝大多数检诊者仍沿用以“乳房肿块”作为诊断乳房癌首要体征的传统概念，而前述早期癌未必都形成明显的肿块，在此概念指导下，早期癌必然难得检出。因此应重新认识早期癌的新概念。

    2．认真查询乳腺癌易患因素：乳腺癌的易患因素很多，常见的有以下几项：(1)乳癌家族史，特别是受检者的母亲和姊妹曾否患本病；(2)月经初潮过早(小于12岁)，或闭经过迟(大于50岁)；(3)大于40岁末育；(4)一侧乳房曾患癌，对侧乳房也属易患部位等等。凡有这些因素的人都应视为易患乳癌者，应作为重点检查对象。

    3．对乳房出现的任何异常均应查明原因。

    (1)乳头溢液，特别是血性溢液，较多与乳癌并存，尤其50岁以上妇女出现血性溢液时，约半数以上可能为恶性。

    (2)乳房腺体局限性增厚，这是临床上甚为常见但又不被重视的体征。此种情况如出现在未绝经的妇女，尤其随月经周期有些大小变化时，多属生理性。如果增厚组织长期存在，与月经周期变化无关，或日益增厚及范围增大，尤其出现在绝经后妇女时，必须予以重视。

    (3)乳头糜烂经反复局部治疗无效，多应考虑派杰病，作细胞涂片阳性率很高，均应及时作出诊断。

    (4)乳房痛，在绝经前妇女，尤其随月经周期改变，痛的程度也有或轻或重的不同变化时，多属生理性。如痛为局限性，有固定的部位，与月经周期无关或为绝经后妇女，均应查明原因。

    (5)不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头回缩以及乳房皮肤局限性凹陷等，均需认真查清原
因。

    总之，早发现和早治疗无疑是乳癌防治的发展方向。当前迫切需要的是，大力普及早期乳癌的检诊知识，广泛开展乳癌普查和妇女自查乳腺，以期早日实现提高生存率和降低病死率的目的。

    复诊

    局部复发多数发生在治疗最初几年内(85％在五年内)。其中1％～2％第一次出现在10年无瘤存活之后。因此，定期复查，包括乳房摄影是早期诊断15％～20％患者对侧乳房再生癌至关重要的措施。有的病人做保守性手术，例如肿块局部切除，即使复发也不难治愈，这类患者值得密切随访复查。

    预后

    与乳腺癌预后因素相关的因素很多，其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关。

    (一)肿瘤侵犯范围

    1．肿瘤大小：在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差。

    2．腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时预后好，有转移时预后差。且转移数目越多预后越差。转移位置高，预后差。

    3．远处转移：多于1年左右死亡。

    (二)肿瘤的病理类型和分化程度 肿瘤的病理类型、分化程度，肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素。特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好，非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好，分化好的肿瘤预后比分化差的好。有些肿瘤恶性程度高，在生长迅速时可出现坏死，肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强，预后较差。

    (三)临床分期TNM分期为临床医师所熟悉，期别高预后差。但需认识两点，其一，从分期来讲同属一个期别的病例，腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要；其二、临床腋淋巴结检查有无转移常有误差。

    (四)甾体激素受体与预后 甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考，也可 作为估计预后的一个指标，受体阳性病人的预后较阴性者好，两者的预后相差约10％，尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显。在雌激素受体和孕酮受体中，孕酮受体更为重要，两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好。

    转移与扩散

    与少数几种类别肿瘤，例如甲状腺癌相似，乳腺癌的自然病程通常很长，乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，从第一个细胞恶变开始计算，经过30多次倍增，瘤体才能达到直径为lcm的球体，这需时7～8年之久。乳腺癌的病因尚未完全明了，降低死亡率的最好方法是早期发现，早期治疗。在肿瘤发生转移前，单用手术和放疗可以治愈绝大多数病例。一旦发生转移，积极治疗也仅能治愈小部分病人，因此了解乳腺癌的自然规律。有助于选择治疗乳腺癌的最好方案。

    乳腺癌的扩展可直接向周围，可经淋巴道和血流。淋巴结按理应是防止癌细胞从原发肿瘤外逸的第一道屏障，癌细胞若能通过淋巴结屏障通常便累犯锁骨上淋巴结，进而侵入静脉入血。肿瘤除转移腋下淋巴结之外，还可累及胸骨旁淋巴结，多为第二和三、四肋间者，肿瘤位于乳房内半部和乳晕区时更易如此，从这里癌进而累犯纵隔淋巴结。乳腺癌细胞也可直接侵入血管引起远处转移。肋间旁支可通过胸廓内静脉进入同侧无名静脉后进入肺循环。乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉，进入锁骨下静脉和无名静脉，是肺转移的重要途径，肋间静脉流向奇静脉和半奇静脉，最后经上腔静脉入肺，奇静脉系统可通过椎间静脉、椎外静脉丛后组与椎内静脉相连，椎静脉系与腔静脉的血流在腹内压改变时可互相流动，因此，有些患者在未出现腔静脉系(如肺)转移前，先出现颅骨、脊柱、盆骨等转移。