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先天性马蹄内翻畸形
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    早在Hippokrates时代,即有用手法矫正及绷带固定的治疗方法,以后有作跟腱皮下切断术来矫形的。16世纪开始有人用暴力矫正法,这种一次性机械的矫正方法,至今仍被人所应用。这种方法引起软组织损伤,使局部出血、纤维化、疤痕挛缩,所造成的后果甚为严重。因此近年来已为大多数学者所反对。1930年Kite报道逐次楔形切除石膏的矫正方法,至今仍不失为最佳的非手术治疗方法。近年来对非手术治疗失败、年龄超过3~5岁以及短肥型足的病例均主张应用手术治疗。

    (一)非手术治疗方法 适用于新生儿、幼儿期患者,其方法繁多如手法矫正结合胶布固定、石膏逐步矫形、石膏楔形切开逐步矫形(Kite法)、Dennis-Browne夹板法等。不论何种方法,其治疗原则相似,即治疗愈早效果愈佳,在新生儿期即需开始治疗。矫形步骤应该是先矫正内收,后内翻,最后矫正马蹄畸形。因为内收畸形未予矫正时,舟状骨位于距骨头的内侧,矫正后则位于距骨前方,此时其前后足的负重线在同一直线上,使畸形不易再发。

    而在内收畸形未矫正时,其负重线和肌肉力浅不在正常位,此时先矫正内翻畸形可因胫前、后肌的牵拉使内翻及内收畸形的矫正均发生困难。过度矫正内收畸形可使舟状骨移位于距骨的外侧,从而产生平足症。如不矫正内翻畸形、而先矫正马蹄畸形,此时约有一半的距骨在跟骨的前上方(在矫形过程中距骨逐步向后,跟骨向前移动至正常位),同时胫后肌、腓肠肌的牵拉使踝关节不能背屈,背屈的应力则集中在中跗关节而产生舟底(摇椅)足,使距、跟及跗骨关节粘连形成顽固畸形。医务人员及家属均应坚持治疗,并做好长期随访,千万不能半途而废。

    改良Kite法,即逐步楔形切除石膏的矫形方法:在畸形足部先上一石膏靴,待干后在跗骨部作楔形石膏切除,然后合拢楔形空隙,用石膏加固,于内翻马蹄位作短腿石膏固定。如为短肥型者,则作屈膝长腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矫形1次逐步矫正畸形,一般楔形切除1~2次后,就需更换石膏,经4~6次后即可矫正内收畸形。

    内收畸形矫正后,再矫正内翻畸形。同样先作一石膏靴,干固后在外踝部切去部份石膏(使在外踝呈鞋状)。握住整个石膏靴尽量外翻(用力要柔和),在此位置上用上述的短腿石膏或长腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次,一般经4~6次后便可矫正内翻畸形。 在上述内收、内翻畸形矫正以后,在门诊手术室作跟腱皮下切断术,术后上一石膏靴,切除其踝部足背石膏,然后用一木板将踝关节背屈外翻(以防止舟底足的产生)用短或长腿石膏固定,4周后换石膏固定于中立位,治疗便告结束。此后必须作定期随访,如有复发现象即用石膏矫形,一般4周左右即可、矫正。如不及时随访与处理,可因畸形复发而残留畸形。

    (二)手术疗法 适用于非手术治疗失败或年龄较大的患者。手术方法很多,可分为软组织松解、肌腱移位及骨手术三种。

    1.软组织松解术 适用于3~7岁患儿。手术时必须将畸形完全矫正,不能将残留的畸形寄托于术后的石膏矫正。手术名目繁多,兹将下面几种作重点介绍。

    (1)内收畸形的矫正:可作跖跗关节囊切开术(Heyman法)。足背作一横向的弧形切口或以2~3个纵形小切口暴露第1~5跖跗关节,将内、外、前方的关节囊切开,矫正内收畸形。作短腿石膏固定前足于矫正位3个月。

    (2)内翻畸形的矫正可作足内侧松解术,Ober法与Brockman法最为常用。本文介绍Ober法,在内踝处胫骨下端至舟楔关节作弧形切口,暴露胫骨下端和内踝。于内踝上方作"Λ"形切开骨膜,将骨膜连同三角韧带向下翻转,同时将其周围软组织与踝部剥离,并继续沿距骨、跟骨、跟距关节,距舟关节剥离,切断跟距韧带。术中可将神经血管束和肌腱牵开,在必要时可"Z"切断肌腱,后再缝接,也可切断跟距窝韧带。畸形矫正后用石膏固定8周。

    (3)马蹄畸形的矫正可作跟腱延长术。如有跟腱止点内移畸形者,跟腱延长时可作移位缝合(图5)。

    2.肌腱移位 在复发病例中畸形易用手法矫正,如因肌力不平衡而致畸形复发者,可按小儿麻痹后遗症的治疗原则进行手术。

    3.骨手术 跟骨截骨术适用于3~8岁有足后部内翻畸形者。截骨方式有撑开或闭合性两种:即在跟骨内侧切开后填入一楔形骨块称撑开性;跟骨外侧作一楔形切除,将切骨端闭合称闭合性。

    关节融合术适用于12足岁以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三关节(距舟、跟骰、跟距关节)融合。

    以上所述的各种方法,必须根据患者的年龄、畸形的程度以及医生的经验和技术水平来选择最合适的方法。治疗不当可产生各种并发症。


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