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    治疗措施

    目前对痔的治疗有下列看法。 

    1.痔无症状不需治疗,只需注意饮食,保持大便通畅,保持会阴部清洁,预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需要治疗。痔很少直接致死亡,但若治疗不当,产生严重的并发症,亦可致命。因此,对痔的治疗要慎重,不能掉以轻苡。

    2.内痔的各种非手术疗法的目的都旨在促进痔周围组织纤维化,将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层,以固定松弛的肛垫,从而达到止血及防止脱垂的目的。

    3.当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术。

根据以上观点,内痔的治疗宜重在减轻或消除其主要症状,而非根治术。因此,解除痔的症状较痔的大小变化更有意义,并被视作治疗效果的标准。

    内痔的治疗方法很多,可以根据病情来选择。

    (一)注射疗法

用作注射疗法的药物很多,但基本上是硬化剂及坏死剂两大类,由于坏死剂所致并发症较多,目前多主张用硬化剂,但硬化剂若注入量过多,也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围,产生无菌炎性反应,达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。用5%石炭酸植物油做大剂量注射,有以下优点:①用5%浓度,总剂量可注射10~15ml,一般无不良反应。而用其他硬化剂,小剂量疗效不佳,大剂量可引起粘膜坏死或溃疡。②植物油配制溶液易吸收,且反应小,而用其他矿物油配制药物不易吸收,并可致不良后果。③石炭酸本身有杀菌作用,有益于肛门易被污染部位。④注射后局部产生瘢痕较少。注射疗法通过100多年的临床实践证明,对人体无隐蔽性损害,已成为世界公认的疗法。

    1.适应证 无并发症的内痔,都可用注射疗法。一期内痔,主诉便血无脱垂者,最适宜于注射疗法,对控制出血,可达到一针止血,效果明显,有很高的两年治愈率。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂,痔术后再度出血或脱垂仍可注射。对年老体弱、严重高血压、有心、肝、肾等疾患者,都可用注射治疗。

    2.禁忌证 任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃疡等)均不宜行注射疗法。

    3.方法 病人在注射前排空大便,取侧卧位或膝胸位,经斜头或圆头肛门镜,在注射处消毒后将针尖剌入齿线上痔块根部上方粘膜下层约0.5cm,刺入后针头能向左右移动即证明在粘膜下层,如刺入太深,进入粘膜肌层或括约肌,针尖部不易左右移动,应将针头拔出少许,经抽吸无回血,即可注射。针头不应刺入痔块中心静脉丛内,以防硬化剂进入血循环,引起急性痔静脉栓塞。注入5%石炭酸植物油,依粘膜松弛程度和痔块大小而定。一般每一个痔注入2~4ml,如粘膜很松弛可注入6ml。注射3个母痔,总量为10~15ml。将药液注入粘膜下层内,使注射部成为淡红微带白色的隆起,在隆起表面有时可见微血管,这种现象称为“条纹征”。若注射太线,可立刻见到注射处粘膜变成白色隆起,以后坏死脱落将遗留一浅表溃疡;若注射太深,刺入肠壁肌层,可立刻引起疼痛;若注射在齿线以下,也可立刻引起剧痛。因此注射的深浅度,关系到本疗法成败。前正中处不宜穿刺注射,因易损伤前列腺、尿道或阴道。注射完毕,拔针后应观察穿刺点有无出血,若有出血,可用无菌棉球压迫片刻即能止血。通常当肛门镜取出后,括约肌收缩,即可防止针孔流血或硬化剂由针孔流出。每隔5~7d注射1次,每次注射内痔不超过3个,1~3次为一疗程。第2次注射的部位应较第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%鱼肝油酸钠,每次注射不得超过1ml,最好用结核菌素注射器注射。

    4.注射疗法的注意点 ①首次注射最重要,如注射足量则疗效良好,以较少量多次注射为佳。注射针宜用9号长的穿刺针,因太细药液不易推入,太粗易致出血。②注射中和注射后,都不应有疼痛,如觉疼痛,往往为注射太近齿线所致。因此,针尖刺入处,绝不能在齿线以下。③注射后24h内不应大便,以防痔块脱垂。如有脱垂,应告诉病人立即回纳,以免发生痔静脉栓塞。④第2次注射前,先做直肠指诊,如痔块已硬化,表明粘膜已固定,则不应再注射,或经肛门镜先以钝针头试探,如痔核表面粘膜松驰,则再进行注射。⑤若注射部位过深,均可导致局部坏死,疼痛或脓肿形成。⑥注射后应卧床休息片刻,防止虚脱等反应。

    5.并发症 用5%石炭酸植物油注射治疗内痔很安全,很少发生并发症,如发生多是注射深度不正确所致。如注射太浅,可致局部坏死及溃疡;注射太深,可致损伤,如为男性注射右前内痔,若注射太靠近前正中处,可损伤前列腺及尿道而致血尿;注射到直肠外,可伤前列腺及尿道而致血尿;注射到直肠外,可致狭窄、脓肿及肛瘘。因此,要重视注射技术。

    6.结果 Marti(1990)报道用5%石炭酸植物油注射1~2期内痔治愈达75%,Kilbourne(1934)复习25000例,估计3年内复发率为1.5%。

    (二)枯痔钉疗法

    其原理是将枯痔钉插入痔块中心引起“异物刺激炎症反应”,使痔组织液化、坏死,逐渐愈合而纤维化。适用于二、三期内痔或混合痔内痔部分。但在肛管直肠在急性炎症时,不宜用此疗法。枯痔钉分有砒和无砒两种,目前多采用黄柏、大黄制成的“二黄枯痔钉”,既有枯痔钉疗效,但无砒中毒之弊。

    方法:取侧卧位,按常规消毒、铺巾,用吸肛器将内痔缓慢吸出。术者用左手食、中二指固定痔块,再消毒内痔表面粘膜。右手拇、食二指捏住枯痔钉后段,与肛管平行或不超过15°,稍用力将枯痔钉刺入内痔粘膜后,轻轻旋转插入,一般深约1cm,以不超过痔块的直径为宜。将剩余在内痔粘膜外的枯痔钉剪去,使剩余的钉高出粘膜0.1cm。钉与钉的间隔约0.2~0.4cm,钉与齿线的距离约0.2cm。插钉多少按痔块大小而定,一般每个痔一次插4~6根,先插小的内痔,后插大的内痔。插毕将内痔送回肛内。术后24h内禁止大便,以防药钉脱落出血和内痔脱出,引起水肿、嵌顿及疼痛。每次大便后需行热高猛酸钾溶液坐浴。在治疗过程中,根据病情给予止血、消炎、通便的中西药。

   (三)胶圈套扎疗法

其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部,利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运,使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分,但以二期及三期的内痔最适宜。不宜用于有并发症的内痔。

    内痔套扎器械有拉入套扎器(图2)及吸入套扎器(图3)两种。以拉入套扎器为例说明。套扎器用不锈钢制成,分3部分:①套圈前端为套扎圈环,直径1cm,有内、外两圈,内圈套入小胶圈(特制或用自行车气门芯胶管代用)后,以圈套痔块,外圈能前后移动。②杆部:为一长20cm带柄的金属杆,分上、下两杆。上杆与外圈相连,按压柄部时,可使外套圈向前移,将内圈上的小胶圈推出,套住痔块根部。下杆连于内圈,不活动。③扩胶圈圆锥体,为将小胶圈装入内套圈之用。

    内痔行拉入式套扎治疗

    1.内痔拉入到套扎圈内;2.小胶圈已套在内痔上;3.内痔套扎完成; 4.痔坏死脱落

    内痔行吸入套扎

    1.方法 患者取膝胸位或侧卧位,插入肛门镜,显露需套扎的内痔,局部消毒后,助手固定肛门镜,术者左手持套扎器,右手持痔钳(或弯麦粒钳),从套圈内伸入肛门,钳夹痔块,将其拉入套扎器圈内,再将胶圈推出。套扎于痔块根部,然后松开痔钳,并与套扎器一并取出,最后取出肛门镜。一般一次可套扎1~3个痔块。如无套扎器也可用两把血管钳替代(图4)。

    内痔行血管钳套扎法

    2.注意点 ①当钳夹痔块病人诉痛时,说明钳夹处靠近肛管皮肤,此时要重新向上钳夹。Keighley(1993)建议在齿线上1.5~2fcm处套扎,可减轻疼痛,甚至不痛。②每个痔块同时套2个胶圈,以防胶圈断裂。胶圈不宜高压消毒,以免增加脆性,丧失弹力。③一次套扎以不超过3个痔为宜,这可减轻肛门部不适感。环状痔可以分期套扎。④套扎后24h内不宜大便,以防痔脱垂,造成痔水肿、嵌顿或出血。⑤若套扎处靠近齿线,或套扎混合痔,可先在局麻下行“V”形剪开处痔两侧皮肤,向上剥离外痔组织,然后将剥离的外痔与内痔一起套扎,这可减轻术后疼痛及水肿。⑥术后行热高猛酸钾溶液坐浴。

    3.并发症 ①出血:一般在内痔脱落时有少量便血,但个别病例在套扎后7~16d内发生继发性大出血。若在套扎后痔块内注入少量4%明矾液,可防止术后出血,还能防止胶圈滑脱。也有人在痔块内注入少量麻醉剂,可减轻疼痛。②肛周皮肤水肿:多发生于混合痔及环状痔。预防方法是行高位套扎,远离齿线,可减轻疼痛及肛周皮肤水肿。套扎混合痔时,宜先将外痔行“V”形切开。

本法优点是操作简单、迅速、术前不需特殊准备,如病例选择恰当,套扎方法正确,可以达到无痛,很少感染及出血。缺点是偶有疼痛、水肿及出血,复发率较手术切除为高。Marti(1990)曾综合分析4位作者的套扎病例2025例,痊愈69%~95%,症状有改进10%~25%,无效1%~10%。

     (四)冷冻疗法

应用液态氮(-196℃)通过特殊探头与痔块接触,达到痔组织冻结、坏死、脱落,以后创面逐渐愈合。适用于一期及二期内痔。本法如能正确掌握冷冻深度及范围,疗效良好。缺点是术后较长时间内,肛门持续有粘液流出,疼痛时间较长,伤口愈合缓慢,复发率高。若先行胶圈套扎,然后冰冻已套扎的痔块,则可减少组织损伤、坏死和分泌物。Keighley(1979)曾比较冷冻疗法,胶圈套扎疗法及高纤维饮食疗法,三者有效率各为38.9%,65.7%及24.3%。认为冷冻疗法并不比高纤维饮食疗法为优,而胶圈套扎疗法对控制症状明显有效。因而不推荐冷冻疗法。

    (五)红外线照射疗法

    通过红外线照射,产生粘膜下纤维化,固定肛垫,减轻脱垂,达到治愈痔的目的。适用于一、二期内痔。

    方法:侧卧位,肛门镜显露痔块,用红外线器照射3个母痔的基部,视痔的大小,每个痔照射4点,每点照射1~1.5s,每次脉冲可产生直径3mm、深3mm的坏死区。本法优点是方法简便,疗效快,无疼痛,可以多次治疗。Ambrose(1985)曾比较红外线光凝疗法与胶圈套扎疗法,认为二者疗效相似,但是前者副作用较少。Ambrose还同时比较了红外线疗法与注射疗法,认为注射疗法的再需治疗者少。Keighley认为红外线疗法只对一、二度痔有益,对三度痔不能治愈。

    (六)肛管扩张疗法

Lord(1969)认为痔的存在于直肠下端及肛管出口处狭窄有关。正常大便时,肛管括约肌能自动松弛,在不太增加直肠内压的条件下,粪块易排出。若括约肌处有粘连不能完全松驰而致肛管狭窄,粪块只能在压力下挤出,压力过高可致痔静脉丛充血,从而产生痔。痔块又进一步阻塞肛管,形成“充血——梗阻——充血”的恶性循环。若用肛管扩张法将狭窄处扩开,或做内括约肌切断术,可打断恶性循环,从而治愈痔。此疗法适用于肛管高压,静息压>9.8kPa(100cmH2O)或疼痛剧烈者如绞窄性内痔。不宜用于老年人、肠炎和腹泻者。方法:见第三节肛裂。局麻扩肛后,需定期用扩肛器扩肛,连续数月。并发症有肛管皮肤撕裂、粘膜下血肿及暂时性肛门失禁。长期随访、复发率高。Keighley(1979)曾用肛管扩张治疗年轻男性(<45岁)痔有疼痛及出血的肛管高压患者37例,经1年随访,无症状11例,有改进14例,有效率为76%(25/37)。无效5例,改用其他治疗4例,失访3例。并发症:出血4例,脱垂2例,失禁1例。Keighley等还比较了肛管高压患者行肛管扩张、内括约肌切断术及高纤维饮食3种疗法的结果,认为肛管扩张术远优于内括约肌切断术,以后Keighley就再不用内括约肌切断术治疗内痔。

    (七)手术疗法

适用于二、三、四期内痔,特别是以外痔为主的混合痔。1.外剥内扎法 即外痔剥离和内痔结扎。步骤(图5):①侧卧位,局麻后用组织钳夹住痔块部位皮肤,向外牵拉,暴露内痒。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作“V”形切口,注射只剪开皮肤,不要剪破痔静脉丛。②夹取皮肤,用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛。沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离,并将痔块两侧粘膜切开少许,充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘。③用弯曲管钳夹住痔块蒂部,在蒂上用7号粗丝线结扎一道,再贯穿缝合一道,防止结扎不牢出血,最后剪除痔块。若痔块较大,也可用2-0络制肠线连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合,以利引流。④用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间,必须保留一条宽约1cm的正常粘膜和皮肤,以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱布。

    混合痔行外痔剥离,内痔结扎

    2.痔环形切除术 适用于严格环形痔或内痔伴有直肠粘膜脱垂者。优点是一期将环形痔全部切除。缺点是手术创面较大,若术后感染将形成肛门狭窄,并发症较多,因此目前不常采用。

方法(图6):腰麻或骶管麻醉后,截石位,扩张肛管,选一口径与扩张后肛管相适应的特制软木置入肛管内,用大头钉将痔块固定其上,在齿线附近做环形切口,尽量多留肛管皮肤以防将来粘膜脱出,细致分离所有曲张静脉团,并予以切除,边切边缝。注意切断直肠下端粘膜时,前、后侧的粘膜长度要一致,以防术后粘膜外翻。粘膜与皮肤用3-0铬制肠线间断缝合。如有出血,可在粘膜切缘处加缝数针。切口愈合后,应做直肠指诊,如有狭窄倾向,需定期扩肛,以防术后肛管狭窄。


    痔环形切除术

    ⑴插入软木塞,拉出环痔并用大头针固定于软木塞上;⑵在齿线上环形切开粘膜;⑶锐性分离痔核;⑷在痔上1cm处再用大头针将粘膜固定于软大塞上;⑸在上排大头针的下方0.5cm处边切边缝;⑹痔核切除后外观。

    急性嵌顿性内痔的手术治疗 内痔脱出嵌顿,特别是环状痔急性脱垂嵌顿(又称急性痔病),有广泛血栓形成及水肿,过去不敢用手术治疗,因担心感染扩散而产生门静脉炎等并发症,常用保守疗法。缺点是治疗时间长,病人痛苦大,有时还可发生坏死,感染等后患。近年来认为痔急性水肿,是由于静脉及淋巴回流受阻,并非炎症所致,即使痔有溃疡形成,但炎症多在痔表层,不在深层组织并不影响手术。同时肛周组织对细菌感染有较强的抵抗力,因此,应行急症痔切除,并发症并不比择期手术高,术后疼痛及水肿大为减轻或消失。若病人不宜行痔切除或痔套扎,可行侧位内括约肌切断术,以解除疼痛。De Roover报道用内括约肌侧位切断术治疗急性痔病25例。结果术后疼痛即刻消失,水肿、血管栓塞和脱垂于术后数日内逐渐好转,平均住院3天(0~13天)。25例中,20例作单纯侧位内括约肌切开,另5例在数月后行痔结扎。随访26个月(1~56月),23例非常满意,2例较满意。De Roover认为本手术优点是较内痔切除简单,可即刻消除疼痛、住院日期短,一次手术即可,仅少数术后需加结扎治疗。

    内痔的治疗方法很多,由于非手术疗法对大部分内痔有较好的效果,因此,近年来国内外已较少采用手术疗法。注射疗法对大部分内痔有良好效果,特别是出血痔,应作首选。脱垂性内痔可用胶圈套扎治疗。由于手术疗法有一定的并发症,适应证要严格掌握,手术应只限于保守疗法失败或不适宜保守疗法者。

  


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