社区保健，在欧美一些国家已经相当完善，并有专门机构及专业护理人员。而在我国，社区护理工作还不太到位，特别是在与医院护理相衔接方面还不够完善。
病房护理与社区保健之间为什么需要相互衔接？
前不久，有一位68岁的老太太来我院就诊。她间断胸痛已一周，怀疑急性下壁、高侧壁心肌梗塞住进CCU病房。患者3个月前曾因脑梗塞在我院住院治疗，两天前在外院就诊时诊断为冠心病，用药不详。尽管患者反应迟钝、健忘，但我们作为CCU负责整体护理的人员，在患者精神还可以时，与她进行了多次交谈，了解到患者平时饮食较油腻，1991年外院诊断患甲状腺功能低下，持续进行药物治疗，但服用什么药不清楚。患者和家属在本次住院时也未曾提起甲低病史，查阅既往病历，发现她在患脑梗塞住院时，也没有告诉医生这一病史，住院9天后才加用甲状腺素片。根据以上情况，我们为病人制定了护理计划，对病人进行有针对性的护理，病人反映良好，除精神困扰外，其余均达到了预期目的，最后顺利出院。
作为医院的护理人员，我们的任务似乎已经完成了。但是我们感到患者的问题还没有得到圆满的解决：患者文化水平不太高，保健知识缺乏，接受能力差，年龄又较老，恐怕难以坚持科学服药，改变不良饮食习惯。
另外，患者3个月前患有脑梗塞，脑梗塞与心梗的相关因素有很多相同之处，可以判定，患者家属同样缺乏如何预防此类疾病的知识。由于CCU不允许探视，我们难以向家属讲解相关知识。如果让家属参与护理，也许效果会更好些。
我们想，如果社区保健与医院的病房合作，由病房向社区保健机构提供一些病人的特殊情况，根据具体问题，在病人出院后，由社区保健人员进行有针对性的随访，对病人进行具体的健康指导，这样会强化、完善病房的整体护理，同时也能更好地发挥社区保健的作用。
整体护理是以病人为中心，在全面了解病人社会、心理、文化等方面的基础上，帮助病人恢复与维持健康。在整体护理中，护士的角色不仅是病人的照顾者，更多的是病人的宣教者、咨询者、健康的管理者。具体到这位病人，如果脑梗塞后就有社区卫生服务人员对她和她的家属进行饮食指导、脑梗塞后的康复指导，介绍所服药物的性质，从病人的具体问题入手，也许病人可以延缓甚至避免心梗发生，对甲低治疗也不会中断。如果心梗出院后，有社区卫生工作者进行家庭访视，就可以延续病房护士的宣教工作，保证病人出院后的治疗质量，纠正不良饮食习惯，患者的精神困扰或许能够改善。如此，社区保健的积极作用也就更有实效。
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