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充血性心力衰竭
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充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),简称心衰,是指心脏在充足的回心血量的前提下不能泵出足够的血液,以满足正常代谢和生长发育的需要。
一、病因及发病机制:

小儿时期心衰以1岁以内发病率最高,其中尤以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症等亦为重要病因。其诱发心衰的原因常为支气管肺炎,以婴幼儿支气管肺炎、毛细支气管炎引起的心衰最为常见。儿童时期则以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰较多见。此外,克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱及缺氧等也可引起心衰。

当心脏发生心肌病损或长期负荷过重,心肌收缩逐步减退。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿,调整排血量,以满足机体的需要,这个阶段为心功能代偿期,临床上不出现症状。后期心功能进一步减退。当上述代偿措施已不能维持足够的心排血量时,则出现静脉回流受阻,体内水分储留、脏器瘀血等心衰的临床表现。

二、临床表现:

婴幼儿心衰的临床表现有一定特点。常见症状为呼吸快速、表浅,喂养困难,体重增长缓慢,烦躁多汗,哭声低弱,肺部可听到干罗音或哮鸣音,肝增大达肋下3cm以上。心脏增大,心率可增快达150~200次/分,多能听到奔马律。浮肿首先及于颜面、眼睑等部位,严重时鼻唇三角区呈现青紫。

年长儿心衰的临床表现与成人相似,表现为:①心排出量的不足:出现心动过速、心脏扩大、奔马律、脉细弱、肤色苍白、湿冷、全身乏力或烦躁、厌食。②体静脉瘀血:肝肿大、颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性、水肿、尿量减少。③肺静脉瘀血:呼吸困难、气促、端坐呼吸、鼻翼扇动、青紫、肺部可闻及湿罗音,咳嗽、声音嘶哑。

心衰临床诊断指征如下:①安静时心率增快,婴儿>180次/分,幼儿>160次/分,不能用发热或缺氧解释者。②呼吸困难,青紫突然加重,安静呼吸达60次/分以上。③肝大达肋下3Cm以上,或在密切观察下短时间内较前增大,而不能以横隔下移等原因解释者。④心音明显低钝,或出现奔马律。⑤突然烦躁不安,面色苍白或发灰,而不能用原有疾病解释。③尿少、下肢浮肿,已除外营养不良、肾炎、维生素B;缺乏等原因所造成者。上述前四项为临床诊断的主要指征。尚可结合其它几项以及1~2项辅助检查进行综合分析。

三、辅助检查:

包括: ①胸部 X线检查:心影普遍增大,搏动减弱,肺纹理增多,肺部瘀血。②心电图检查:不能表明有无心衰,对病因诊断及指导洋地黄应用有帮助。③超声心动图检查:心室和心房腔扩大,心室收缩时间间期延长和喷血分数降低。心脏舒张功能不全时,二维超声心动图有助于诊断。

四、治疗原则:

重要的是去除病因、治疗原发疾病,增进心功能,去除过量潴留的钠和水分,以及降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。如为先天性心脏病所引起,则内科治疗往往是术前的准备,而且术后尚需继续治疗一个时期。

1. 洋地黄制剂 由于地高辛的吸收和排泄迅速,作用可靠,给药途径方便(静脉、肌注、口服),故儿科应用最广。地高辛肌内注射局部疼痛,且吸收速度不稳定,故一般少用。若病情较重或不能口服者,可选用地高辛或毛花甙丙静注。可采用洋地黄化,即将总量的1/2、1/4、1/4每间隔4~6小时1次;在完成洋地黄化量后12小时,可开始给于口服地高辛维持量。将每日平均维持量分2次,隔12小时分服。对于轻度慢性心衰者,也可连续用地高辛维持量5~7天,进行缓慢洋地黄化

2. 利尿剂合理应用 利尿剂为控制水、钠储留、治疗心衰的一项重要措施。了解小儿常用利尿剂的剂量及用法。

3. 血管扩张剂 常用药物有肼酞嗪(肼苯达嗪)、卡托普利(疏甲丙脯酸)、硝普钠及酚妥拉明(节胺峻琳)。近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定疗效,但在小儿心衰治疗中应用经验尚不多,须谨慎使用。

五、常见护理诊断:

1. 心输出量减少(decreased cardiac outpur)与心肌收缩力降低有关。

2.气体交换受损与肺循环瘀血有关。

3. 体液过多(fluid volume excess)与心功能下降,微循环瘀血、肾灌注不足,排尿减少有关。

4. 恐惧与疾病的危险程度及环境改变有关。

5. 潜在并发症,药物副作用与使用洋地黄制剂、血管扩张剂、利尿剂等药物治疗有关。

六、护理措施:

1.休息 病室应安静舒适,避免各种精神刺激,防止用力过度,保持大便通畅,必要时用开塞露通便。体位取半坐卧位(小婴儿取15o-30o斜坡卧位),使横隔下降,有利呼吸运动。休息原则以心力衰竭程度而定,1度:可起床活动,增加休息时间。2度:限制活动延长卧床休息时间。3度:绝对卧床休息,病情好转后逐渐增加活动量,以不出现症状为限。

2.供氧 有呼吸困难、发绀、低氧血症者给于供氧。有急性肺水肿患儿吸氧时,湿化瓶可改盛20%~30%乙醇,间歇吸入,每次10~20分钟,间隔15~30分钟,重复1~2次。

3 .控制水盐摄人轻者可给少盐饮食,指每日饮食中钠盐不超过0.5~1g、重者无盐饮食,指在食物烹调时不加食盐或其它含盐食物。尽量减少静脉输液或输血,必输时每日总量宜控制在75ml/kg以下,输入速度宜慢,以每小时>5ml/kg的速度为宜。

4.做好心理护理 根据患儿的心理特点采用相应的对策,主动与患儿沟通,给予安慰鼓励,取得合作,避免患儿抗拒哭闹,加重心脏负担,同时最好能有家长陪伴,减少离开亲人的创伤,使患儿情绪稳定。

5. 密切观察生命体征变化 定时测量心率、心律,注意心音、血压、呼吸等,必要时进行心电监护,如有变化及时与医师联系。

6.药物治疗的护理要点

(1)洋地黄制剂: ①使用药物前应了解患儿的基本临床资料,如症状、体征、脉搏、心率和心律,血电解质、肝肾功能、心电图表现、及近2~3周洋地黄使用情况。一般脉率在新生儿<120次/分,婴儿<100次/分,幼儿<80次/分,学龄儿童<60次/分或出现心电图P-R间期较用药前延长,心律失常时应及时报告医师决定是否停药。②应严格按时按剂量给药,婴幼儿用量甚小,注射时每次用量少于0·5ml时要用生理盐水稀释后用lml注射器吸药,口服药则要与其它药物分开服用。③钙剂与洋地黄制剂有协同作用,应避免同时使用。④用药期间应密切观察洋地黄的毒性反应。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常,如房室传导阻滞,过早搏动,快发性心动过速,心动过缓;其次为胃肠道反应,有食欲不振、恶心、呕吐;神经系统症状如嗜睡、头晕,色视等则较少见。未成熟儿及初生2周内的新生儿,肝肾功能障碍,电解质紊乱、低钾、低镁、高钙、严重弥漫性心肌损害及大量使用利尿剂后均易发生洋地黄中毒。⑤用药后应密切观察患儿的症状体征的改善情况,洋地黄制剂达到疗效的主要指标是:心率减慢、肝缩小、气促改善,安静、胃纳好转、尿量增加。长期使用洋地黄制剂者,要监测血清地高辛浓度,采血标本时间应在服药后6小时左右,开始用维持量的24小时为准。小儿血清地高辛有效血浓度为1~3ng/ml。

(2)血管扩张剂: ①按时准确给药,并密切观察病情变化,以指导用药。②注意药物的副作用,主要是血压下降,其次是心悸、头痛、恶心。在用药前应测量血压、心率、用药过程中应监测复查,酌情调节滴速,发现不良反应,应及时通知医师做好处理。③应用硝普钠治疗时要严格掌握剂量,使用监护仪专人监测血压改变。同时输液瓶、管要用黑布包裹避光。

(3)利尿剂:①掌握用药时间,根据利尿剂的利尿作用时间安排给药,并尽量在早晨及上午给药,避免夜间排尿过多而影响休息。②详细观察水肿的体征变化,定时称体重及记录尿量。③密切观察电解质失衡症状,使用碱性利尿剂易引起低血钾,要警惕在与洋地黄制剂并用时易出现洋地黄中毒反应。长期应用利尿剂时应注意有无精神萎靡、乏力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾的临床表现,必要时可查心电图和血钾,以便确诊,用药期间应补充含钾丰富的食物,如香蕉,桔类,绿叶蔬菜等。

7.防止继发感染 由于体循环及肺循环瘀血,患儿机体抵抗力低下,应视病情而定建立合理的生活制度,协助做好生活护理和身体的清洁卫生,长期卧床及有水肿者,定时翻身按摩受压部位,预防褥疮。感染与非感染患儿分室居住,避免呼吸道感染。注意饮食卫生,防止肠道感染。

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