我科于1998年4月至1999年7月在全麻低温体外循环下行心内直视术，根治(体重5～7kg)婴儿先天性心脏病21例。经过精心监护痊愈出院，术后呼吸道管理如下。
1 临床资料
本组21例，女8例，男13例，月龄4～8个月，平均6个月。其中室间隔肌部缺损5例，膜部缺损9例，隔瓣后缺损7例。7例合并肺动脉高压。均在全麻低温体外循环下行心内直视术，5例直接缝合，9例采用自体心包补片，7例行心包补片加肺动脉成形术。术后常规气管插管呼吸机辅助呼吸48～72 h，其中16例术后生命体征平稳，末梢循环好，双肺呼吸音清晰，动脉血气分析值正常(PO2 13.3～16 kPa，PCO2 4～5.33 kPa，末梢SaO2 0.99～1.00)，呼吸频率25～40次/min。拔除气管插管，鼻导管给氧，2 L/min，或面罩给氧，2～4 L/min，持续2～3 d。5例肺瘀血严重，痰多且咳嗽反射差，动脉血气分析值：PO2 8～10.66 kPa，PCO2 6～7.33 kPa，四肢末梢循环差，温度较低，心率快，呼吸频率＞40次/min，拔管后及时行气管切开术，导管给氧1～2 L/min，患儿缺氧症状明显改善。21例均痊愈出院，未发现呼吸道并发症。
2 护理
2.1 呼吸机辅助呼吸的护理
16例行气管插管呼吸机辅助呼吸。①常规置鼻胃管行胃肠减压，减少胃胀气致膈肌上抬而影响呼吸及防止胃液返流引起的窒息。②每日监测血气值，根据血气值调整呼吸机参数，维持pH 7.35～7.45，PO2 13.30～16.00 kPa，PCO2 3.33～4.66 kPa，BE-7～-1 mmol/L。同时加大潮气量即体重(kg)×15［1］，保持过度通气状态即PCO2＜4.66 kPa，有利于氧气交换或适当给予呼气末正压辅助呼吸(PEEP)0.3～0.5 kPa，减少肺的渗出，增加氧弥散，促使肺复张，防止肺泡萎缩和限制肺水肿的发展。③随时听诊双肺呼吸音是否清晰、对称。每日床旁行胸部X线摄片，了解有无肺不张、胸腔积液、心包积液。④因婴儿对缺氧耐受性差，吸痰前后呼吸机加大氧浓度至0.60～0.70，维持1～2 min。电动吸痰器的负压控制在11～13 kPa，选择外径为气管内径1/2的无菌硅胶吸痰管作双侧主支气管吸引，即超过气管插管引起有效咳嗽，旋转吸痰管边吸边退管，防止局部吸引负压过大引起气管内壁损伤，每次吸痰不超过15 s，防止缺氧性窒息［2］。痰液粘稠不易吸出时，可气管内滴入自制湿化液(生理盐水10 ml、α-糜蛋白酶2 000 U、庆大霉素1万U)，1～2 ml/次，待患儿呛咳后再行吸痰，效果较好。本组16例婴儿术后2～3 d摄片示双肺复张好，气管插管呼吸机辅助呼吸示自主呼吸恢复，生命体征平稳，将呼吸机辅助呼吸次数及氧浓度逐渐下调至脱机。
5例行气管切开呼吸机辅助呼吸。①由于气管切开术后呼吸器官的正常生理功能受到破坏，丧失了鼻粘膜的加温湿化功能，且婴儿气管和支气管相对狭窄、软骨柔软，肌肉发育不完善，管壁易变形，粘膜柔嫩纤细、血管丰富、纤毛运动差、故排痰能力差，吸入的冷空气会刺激呼吸道引起分泌物增多。为此，将氧气经过呼吸机加温湿化槽加温湿化，调节温度至30～33℃后吸入，可减少以上不良反应，婴儿缺氧症状明显改善。②本组为低体重儿，为减少呼吸道的炎性水肿及渗出，静脉滴注地塞米松2～3 mg/d，5例气管切开的婴儿均痊愈出院。
常规行雾化吸入，2～3次/d，每次10～15 min，持续3～4 d。自制稀释液为生理盐水10～15 ml，地塞米松2～3 mg，庆大霉素1～2 万U，氨茶碱50 mg，加入雾化罐雾化吸入，以稀释痰液解除支气管痉挛。每1～2 h辅助坐起拍背，咳嗽，咳痰。
2.2 严格消毒隔离制度，预防肺部感染
婴儿术后置重症监护病房，严格执行消毒隔离制度。①地面用消毒液湿拖，3次/d。②空气用紫外线消毒，3次/d，每次1 h，定时通风换气，使空气细菌数＜300个/m3。③室内物体表面用消毒液湿抹，2次/d。④患儿用过的呼吸机管道通过清水冲洗，消毒液浸泡，甲醛薰蒸后方可使用。呼吸机螺纹管每月细菌培养1次，要求细菌数＜10个/cm2，无金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。⑤每1～2 d做痰培养加药敏1次，根据细菌种类选用敏感抗生素。本组21例未出现并发症。
2.3 药物的应用
本组21例婴儿因心肺功能差，术后用多巴胺、硝普钠、西地兰等辅助心功能药物3～5 d。待生命体征平稳，心率120次/min左右，维持动脉压8 kPa左右，静脉压0.8～1.2 kPa，尿量20 ml/h时逐渐停药，可防止急性左心功能衰竭引起的肺水肿，扩张肺动脉、肺毛细血管，降低肺循环的阻力，缓解缺氧性肺血管收缩，提高氧气交换，改善呼吸功能。全身合理应用抗生素，预防感染。
2.4 加强基础护理
保持床铺整洁、平整、干燥，定时协助患儿翻身，预防褥疮；适当约束双上肢，防止坠床和躁动时抓脱气管插管或气管套管。进食高糖、高维生素、高蛋白流质饮食。本组5例气管切开的婴儿进食取半卧位，喂食前气囊放气，并吸引咽部分泌物，防止吸入性肺炎。对于吞咽功能差的婴儿，给予鼻饲营养或静脉营养，本组21例婴儿营养状况良好。
参考文献
1，杜晓鹏.室间隔缺损合并肺动脉高压手术后气管切开的护理.陕西医学杂志，1993，22(9)：560
2，李淳成.先天性心脏病室间隔缺损并肺动脉高压围手术期监护.护理学杂志，1996，11(2)：94
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