急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis，AGN)简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。临床以浮肿、尿少、血尿及高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。
一、病因和发病机制：本病为免疫复合物性疾病，病前 1～3 周常有 A 组 ? 溶血性链球菌中的致肾炎菌株的上呼吸道或皮肤感染，一般认为这些链球菌菌株的某些抗原刺激机体产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，沉着于肾小球并激活补体，引起一系列免疫损伤和炎症，使肾小球毛细血管丛产生病理和功能变化，出现临床表现。
二、病理和病理生理： 本病病理变化特点是弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。病变几乎累及所有肾小球，肾小管病变较轻。以上病变使肾小球毛细血管管腔变窄、甚至闭塞，结果是肾小球血流量减少，肾小球滤过率降低，体内水、钠潴留，导致细胞外液容量扩张。临床上出现少尿、浮肿、高血压。严重者有肺水肿、心力衰竭、氮质血症等症状。免疫损伤使肾小球基膜断裂，血浆蛋白、红细胞和白细胞通过肾小球毛细血管壁渗出到肾小球囊内，临床上出现血尿、蛋白尿、白细胞尿和管型尿。
三、临床表现：急性肾炎多发生于儿童及青少年，以 3～7岁多见，男性略多，其链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主， 感染后l～3周急性起病，主要表现为血尿、水肿、高血压，程度不等的肾功能损害。急性肾炎临床表现各个病例轻重悬殊，轻者甚至无临床症状，仅于尿检时发现异常；重者在病期两周以内可出现循环充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭而危及生命。
(一)一般病例
1、浮肿、尿少 一多数为轻、中度水肿，先自眼睑浮肿，渐及全身，为非凹陷性，同时出现尿少。随着尿量增多，浮肿逐渐消退。
2．血尿 肉眼血尿时呈洗肉水样或茶色。镜下见大量红细胞，轻者仅镜下血尿一肉眼血尿多在1～2周消失，少数持续3～4周，而镜下血尿一般持续数月，运动后或并发感染时血尿可暂时加剧。
3．高血压 发病后1周左右高血压比较多见，大多在第2周后随尿量增多而降至正常。
(二)严重病例
1．严重循环充血 由于水钠储留，血浆容量增加而出现循环充血。轻者仅有轻度呼吸增快，肝肿大。严重者表现明显气急，端坐呼吸频咳，咯泡沫痰甚至带粉红色。心率增快，有时呈奔马律，肝大。危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。
2．高血压脑病 血压急剧增高，可出现高血压脑病。表现为头痛、呕吐、一过性视力障碍，并可突然发生惊厥及昏迷，是急性肾炎危重症状。若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。
3．急性肾功能不全 严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。
辅助检查 ①尿液检查尿蛋白十～＋＋十之间，镜下除见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型；②血沉增快；③抗链球菌溶血素“O”多数升高；④早期血清补体(CH50、C3)下降(多于病后6～8周恢复正常)；⑤血浆尿素氮、肌辟有时升高。
四、治疗原则：本病为自限性疾病。无特异疗法。主要是对症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。
1．控制链球菌感染和清除病灶 一般应用青霉素肌注7～10天。
2. 对症治疗
(1)利尿：有明显水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，应用利尿剂，可选用氢氯噻嗪(双氢氯噻嗪)或呋塞米(速尿)口服，重症要用呋塞米肌注或静脉注射。
(2)降压：如舒张压持续升高在12．0kPa(90mmHg)以上时，可用利血平口服或肌注，必要时加用卡托普利口服，也可应用硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服。
(3)高血压脑病：①降压：选择降压效力强而迅速的药物如硝普钠；②止痉：选用水合氯醛、苯巴比妥或地西泮(安定)；③必要时可用脱水剂或速效利尿剂。
(4)严重循环充血的治疗：首先是严格限制水。钠入量，尽快降压、利尿，可给予呋塞米静脉注射。严重循环充血如同时有高血压可静滴硝普钠。必要时可辅以去乙酰毛花苷(西地兰)，剂量宜偏小，症状好转后及时停药。注意毒性反应。
(5)急性肾功能衰竭：参阅这里。
五、护理评估：
l．病史 发病前有无上呼吸道感染或皮肤感染史，以往有无类似疾病发生。
2. 身心状况 评估患儿及家长时注意了解以下几点： ① 患儿有无浮肿及其发生发展过程，检查时注意浮肿的部位、性质和程度。②尿量是否减少，若每日尿量婴幼儿少于200ml、学龄前小儿少于300ml，学龄期小儿少于400ml，即为少尿。每日尿量少于30～50ml为无尿，如持续无尿，应警惕发生肾功能不全。还应了解尿色是否茶色、烟灰水样、鲜红色或洗肉水色。③血压有否升高。④有无心悸气短、不能平卧等循环充血表现。⑤了解患儿的心态，家长对本病的了解及对患儿健康的需求。
辅助检查 分析血常规、尿常规、血生化及免疫学等检查结果，如血尿加蛋白尿支持肾炎诊断；血浆尿素氮、肌酐升高提示肾功能不全；持续低补体血症提示预后不良。
六、常见护理诊断：
1．体液过多 与肾小球滤过率下降有关。
2．活动无耐力 与水钠储留、血压升高有关。
3. 潜在并发症
(l)高血压脑病：与高血压引起脑血管痉挛及脑水肿有关。
(2)严重循环充血：与水钠严重港留有关。
(3)急性肾功能不全：与肾严重受损有关。
七、预期目标：
1．患儿在l～2周内浮肿消退、肉眼血尿消失及血压维持在正常范围。
2．患儿及家长掌握限制活动量及饮食调整方法。
3．住院期间无高血压脑病、严重循环充血等情况发生。
八、护理措施：
1．休息 休息能减少潜在并发症的发生，要向患儿及家长强调休息的重要性以取得合作。一般起病2周内患儿应卧床休息；待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；病后2～3个月若离心尿每高倍视野红细胞在10个以下，血沉正常可上学，但避免体育活动；随着尿内红细胞逐步减少，Addis计数恢复正常后恢
复正常活动。
2．饮食 一般低盐饮食，每日食盐量1～2g；有氮质血症时限制蛋白质的入量，每日0.5g/kg；供给高糖饮食以满足小儿热量需要；除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。
3、观察病情变化
(1)观察尿量、尿色，准确记录24小时出入量，应用利尿剂时每日测体重。每周留尿标本送尿常规检查2次。患儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性肾功能不全的发生。并作透析前心理护理。
(2)观察血压变化，若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高血压脑病，配合医生积极救治。
(3)密切观察呼吸、心率。脉搏等变化，警惕严重循环充血的发生。
4、观察治疗效果和药物副作甩 应用降压药后应定时测量血压，检查降压效果，并观察有无副作用，如应用利血平后可有鼻塞、面红、嗜睡等副作用。应用降压药的患儿避免突然起立，以防直立性低血压的发生。应用利尿剂，尤其静脉注射呋塞米后，要注意有无大量利尿。有无脱水、电解质紊乱等。
5．健康教育 向患儿及家属宣传本病是一种自限性疾病，无特异疗法，主要是休息、对症处理、加强护理。本病预后良好，发展为慢性肾炎罕见。使患儿及家长了解预防本病的根本方法是预防感染，一旦发生上呼吸道或皮肤感染，应及早应用青霉素(或红霉素)彻底治疗。但该病痊愈后，一般无需定期给予长效青霉素。
九、护理评价：①浮肿是否减轻或消退，肉眼血尿是否消失，血压是否恢复到正常；②是否有效的防止了高血压脑病及严重循环充血，活动耐力有否增加；③是否掌握预防本病的知识。 |