一、护理诊断
1．营养失调：低于机体需要
2．体液过多
3．有感染的危险
4．体温过低
5．心输出量减少
6．组织完整性受损
7．活动无耐力
8．有受伤的危险
9．角色紊乱
10．父母不称职
11．社交孤立
12．照顾者角色困难
13．精神困扰
14．无效性否认
15．家庭应对无效：妥协性
16．执行治疗方案不当(个人)
17．不合作
18．恐惧
19．结肠性便秘
20．保持健康能力改变
21．成长发展改变
22．自我形象紊乱
23．自尊紊乱
24．知识缺乏
二、护理计划
(一)营养失调
低于机体需要量：与厌食或贪食有关。
相关因素：
1．厌食不愿摄入足量饮食(长期摄人热量不足)。
2．经常参加可以减肥的体育活动。
3．引吐，或服泻剂。
4．肠道吸收／代谢障碍。
预期目标：
1．病人／家属能描述营养平衡的饮食结构。
2．病人体重不低于标准体重的 10％。
3．病人体重增加___kg。
4．病人评估将会增加营养物的品种和数量。
5．病人将会描述神经性厌食／贪食已知发病因素。
6．病人将会描述治疗的原理和经过。
评估：
1．记录病人入院时的真实体重(不要估计)。
2．每周测两次体重。
3．评估营养状况和饮食摄入量是否充足。
4．监测营养状况好转／恶化的化验指标
(1)血清白蛋白：35～55g／L正常；＜25g／L严重不良。
(2)红细胞和白细胞计数。营养不良的病人往往低于正常值，表示有贫血和抵抗力降低。
(3)血清电解质水平(厌食症常伴低钾)。
5．监测／探讨病人对饮食(进食／食物)的观点。
6．监测／探讨病人为减肥的体育活动内容、程度和频率。
7．监测／探讨病人引吐／服泻剂的情况：
8．记录病人的食欲，准确记录入量，不要估计。
9．鼓励病人参与记录每日的饮食摄入量。
措施：
1．与营养师和病人商量制订病人的食谱。
2．指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。
3．就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。
4．鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。
5．避免饮咖啡(会降低食欲)和碳酸盐饮料(导致饱胀感)。
6．限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜。
病人教育：
对病人／家属讲解：
( 1)摄入足够、均衡营养的重要性：严重营养不良的病人需 12． 6～ 16．7 X 103KJ／24h。
(2)高热量和高蛋白、足量维生素的食物可以促进体重增加和维持氮平衡。
(二)体液过多
双下肢水肿、腹水：与血浆蛋白减少，蛋白量摄入不足有关。
相关因素：
蛋白质摄入量少／营养不良。
预期目标：
1．病人维持适当的体液量和电解质平衡，表现为：生命体征在正常范围。
2．病人将会叙述水肿的促成因素和预防水肿的方法。
3．病人将会显示出水肿有所减轻。尿量增加，体重一过性下降，直至水肿消失。
评估：
1．询问水肿出现的时间、部位、程度、发展速度、水肿引起的原因。营养不良性水肿以低垂位明显，立位时水肿从下肢开始，严重时可有全身水肿。
2．饮食、饮水情况：每日进食量、食盐入量、液体入量、尿量等。
3．水肿的伴随症状：心民乏力，食欲减退、腹胀、体重增加，水肿肢体引起活动受限。
4．水肿的诱因：如感染、活动量过大，食物含盐过多，情绪激动等。
5．药物治疗情况：药物种类、剂量、次数、效果、副作用。
6．既往病史：有无心脏病、肾脏病、消化系统疾病，慢性消耗性疾病、食物或药物过敏史及激素治疗史。
7．每日用同一磅称，尽可能在同一时间称体重。
8．监测一天中重要的体重变化。
9．评价体重与营养状况的关系。
10．监测和记录生命体征。
11．评估水肿情况时，用手指按压胫骨、踝骨、足和骶骨、每天测量水肿部位最严重时的周长。
12．对水肿严重者，每日早晚各测一次体重并记录。
13．监测出入量，维持液体平衡。
14．监测血清电解质，尿渗透压和尿比重。
15．治疗过程中，监测血容量减少的体征，避免治疗的并发症。
措施：
1．遵医嘱给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳，并注意观察有无过敏反应。
2．指导适当的液体限制。
(1)停止或减少饮水量。
(2)停止或减少静脉输液量。
(3)减少经口和静脉摄入钠盐。
(4)限制夜间的液体入量，预防夜尿症。
3．抬高水肿的下肢，增加静脉回流以减轻水肿。
4．穿宽松的衣服，避免盘腿而坐和双腿交叉，以避免影响静脉回流。
5．进行适当的活动，经常变换体位，减轻体位性水肿，如果病人不能活动，每2小时帮助病人翻身一次。
6．避免食用含钠多的方便食品，如罐头和冷冻食品。
病人教育：
对病人／家属讲解：
(1)保持适当营养和水分以及限制钠盐的重要性。
(2)水肿的症状和体征，确认需要报告的症状。
(3)营养不良、低蛋白血症是造成水肿的直接原因。
(4)感染、过量活动、饮食中含盐过多均可诱发水肿加重。
(5)早期发现隐性水肿的方法：体重突然增加，尿量减少，并定期、定时测体重，记出入量。
(6)发现水肿时，应注意保护水肿区皮肤，不使其发生破溃及感染。
(7)定期门诊复查监测电解质、心率、血压变化情况。
(三)有感染的危险
与营养不良、低蛋白血症、白细胞减少有关。
危险因素：
1．机体第一道防线不完善：营养不良后水肿，体液滞留。
2．机体第二道防线不完善：营养不良后低蛋白血症，免疫力降低。
预期目标：
1．病人住院期间无感染，表现为生命体征正常，水肿的皮肤完整。
2．病人能够描述可能会增加感染的危险因素。
3．病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
4．病人保持良好的卫生习惯。
评估：
1．评估现存的危险因素，如：低蛋白血症，及其所致的水肿。
2．监测白细胞数。
3．密切观察病人的体温变化。
4．监测感染的体征。
(l)水肿皮肤红、肿、热、疼痛加重，发生破溃渗液。
(2)体温升高。
5．评估机体有无呼吸系统、泌尿系统等系统的感染。
6．评估机体免疫力。
措施：
1．保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15—30分钟。
2．每日测体温，监测体温变化。
3．给病人进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。
4．做好病人口腔、水肿皮肤和外阴的护理。
病人教育：
1．告诉病人坚持饭前便后洗手，注意口腔皮肤卫生。
2．告诉病人感染的症状和体征，发生变化时要报告医护人员。
3．告诉病人避免与有感染或患感冒的人接触。
4．教育家属保护好易感病人。
5．日常生活中注意防寒保暖，根据气温变化增减衣服。
(四)体温过低
体温＜ 36． 5℃：与营养不良，新陈代谢率下降，心动过缓有关。
相关因素：
1．营养不良。
2．体重过轻。
预期目标：
1．病人的体温保持在36．5℃--37．2℃。
2．病人的生命体征在正常范围，皮肤温暖。
评估：
1．评估年龄和体重对体温的影响。
2．评估生命体征。
3．监测血K+浓度，动脉血气分析。因为酸中毒可以产生肺换气不足和血糖过低。
4．监测心率和心律失常。
5．定期评价外周血管灌注情况，畏冷程度。
6．确定促发因素和危险因素。
措施：
1．提供保暖的被子、毯子、衣眼、头巾或帽子、手套、袜子等。
2．提供热的饮料。
3．保持病人内衣裤干燥。
4．控制环境温度。
5．提供热源，如：热水袋、塑料热水瓶。
病人教育：
1．告诉病人体温的正常范围，36．5～37℃。
2．告诉病人／家属体温过低的促成因素和表现。
3．讨论体温过低的预防和处理措施。 [回页首]
(五)心输出量减少
血压：10．66～9．33KPa/5．33～6．66kPa，80一70/40-50mmhg地，心／脉率40—60次/分。
相关因素：
1．心动过缓。
2．血压低。
预期目标：
病人心输出量正常，表现为血压在正常范围，脉搏有力，心律齐、皮肤温暖干燥。
评估：
1．评估身体状况，记录异常改变。如：血压、脉搏的强弱和次数，心率与心律，皮肤颜色、温度、干燥程度、体液平衡、外周水肿情况、出入量和体重。
2．评估精神状态的改变。
3．评估活动量增加时病人的反应。
4．评估促发因素，如：营养不良。
措施：
1．保持最佳体液平衡状态。
(1)遵医嘱补液，密切观察效果。
(2)遵医嘱限制液体和钠的摄入量。
(3)根据病情控制输液速度。
2．保持病人身体和心理上得到良好的休息。
(1)限制活动，减少氧消耗。
(2)提供安静舒适的环境。
(3)在进行治疗和护理时，给予病人休息时间。
(4)减少过度用餐的疲劳，给予易咀嚼易消化的食物，少量多餐。
(5)保持大便通畅，必要时给大便软化剂。
(6)监测睡眠型态，必要时遵医嘱给予镇静剂。
病人教育：
1．讲解心输出量减少的症状和措施。
2．讲解活动量过大时可能出现的症状和体征。
3．讲解合理的饮食结构。
(六)组织完整性受损
与组织细胞水肿有关。
相关因素：
血液循环改变：水肿，液体停滞于机体低垂部位。
预期目标：
组织损害情况有改善，表现为肿胀症状减轻。
评估：
1．评估损伤的初期表现：皮肤薄白发亮，弹性降低。
2．评估体温有无异常。
3．评估病人不舒适的程度。
措施］
1．避免水肿皮肤的摩擦，建议使用液体护肤剂。
2．避免摩擦和抓搔，并剪指甲。
3．水肿肢体抬高勿受压。
病人教育：
1．告诉病人有关组织完整性损害的原因。
2．指导病人恰当地护理皮肤，如：清洗后再用液体护肤剂。
3．告诉病人感染的症状和体征，如果发生感染，及时告诉医护人员。
(七)活动无耐力
虚弱，疲乏：与心率慢，血压低，严重消瘦有关。
相关因素：
1．严重消瘦，身体状况不佳。
2．休息／睡眠时间不足。
预期目标：
1．病人能够保持适当的活动水平，表现为活动时心率、血压正常，虚弱和疲乏减轻或消失。
2．病人能描述活动时节省体力的方法。
评估：
1．评估病人对引起疲劳／活动无耐力的原因的了解情况。
2．评估病人的活动能力。
3．评估营养状况。
4．评估在活动过程中有可能出现的身体受伤情况。
5．评估病人心肺状态：
(1)心率，直立时血压是否改变。
(2)活动量增加时是否需要给氧。
(3)监测病人睡眠型态和睡眠时间。
6．观察病人对活动的反应，记录是否出现以下现象：脉搏比休息时高出20次／分，心悸，收缩压增高(＞ 3kPa)，收缩压下降，呼吸急促、气喘、虚弱、疲乏、头昏眼花、苍白、出汗等。
7．评估因身体状况的改变引起的心理反应。
措施：
1．充分鼓励卧床休息，尤其在严重消瘦水肿期。
2．根据病人的需要把常用的生活用品放在病人容易拿到的位置。
3．根据病情或病人的需要协助日常生活料理，以减少能量消耗。
4．准备适合日常活动的设备／环境。
病人教育：
1．教给病人／家属认识活动过度的体征，使他们意识到出现这种情况时应减少活动。
2．和病人／家属一起制订活动目标和计划。制订病情允许的活动目标，以增强病人的自信和自尊。
3．指导活动时保存体力，减少氧消耗的技巧。
4．鼓励病人描述出院后家庭环境方面的有关情况，以便制订出院指导。
(八)有受伤的危险
与头晕、无力有关。
相关因素：
1．血压低，心率慢导致头晕。
2．严重消瘦以致无力。
预期目标：
1．病人主诉不适症状减轻或消失。
2．护士及家属能够为病人准备安全的环境并采取防护措施。
3．病人不发生受伤。
评估：
1．监测生命体征。
2．评估环境中潜在的危险因素，如：活动场所光线暗、地面滑、鞋不合适等。
3．评估病人的病情变化。
措施：
1.有头晕症状时，嘱病人卧床休息。
2．保持活动场所光线适当，地面不滑。
3．血压低时嘱病人下床活动时要缓慢，避免突然改变身体位置。
4。把病人安排在离护士站近的病室里，便于巡视病人。
病人教育：
1．指导病人穿大小合适的、鞋底不滑的鞋。
2．指导病人／家属有关安全防护措施。
(九)角色紊乱
相关因素：
角色冲突，病人既想遵从医护的要求，又不愿增加体重，保持原来的状态。
预期目标：
1．病人将会了解目前的健康状况。
2．病人将会了解如何达到良好的健康状况。
3．病人将会了解如何维持良好的健康状况。
4．病人能复述所应遵循的治疗和处理方法。
评估：
1．评估病人内心冲突程度。
2．评估病人缓解冲突心理行为方式。
3．评估病人遵循治疗的程度。
4．分析病人对健康的认识情况。
措施：
1．保证营养，按时按量进食。
2．有适度的活动和休息。
3．帮助病人遵医嘱矫正营养失调、低蛋白血症。
病人教育：
1．教育并教会病人找出健康问题。
2．讲解治疗、处理方法。
(十)父母不称职
相关因素：
1．家长诉说不能劝导子女。
2．家长向孩子发脾气。
3．家长进行照顾的行为不恰当。
4．家长对子女的期望不现实。
5．知识缺乏。
预期目标：
家属将会理解到：
1．教育管理子女不是制约，应疏导。
2．子女的发育、健康有问题的原因。
3．应使子女的身体和心理健康发展。
4．应现实地教养子女。
评估：
1．评估父母的角色示范。
2．评估子女在躯体和心理社会方面所受到的照顾状况。
3．评估对子女的期望内容和程度。
4．评估是否存在经济的、法律的、近来的危机、文化氛围的变动。
5．评估教育子女的知识水平。
6．评估父母是否能正确对子女进行应对。
措施］与家属教育：
1．介绍“适量饮食”的概念。
2．帮助寻找吸收不良的因素一厌食。
3．帮助父母正确评价子女的能力，保护子女的自尊心。
4．教会父母判断营养状况的指标：身高、体重、皮下脂肪的厚度、皮肤弹性等。
5．告诉父母：营养平衡——液体量——组织完整性——体温调节是保证营养代谢的四
大指标。
(十一)社交孤立
相关因素：
1．住院后继续与原来的朋友来往。
2．不能继续学习工作。
3．躯体过于消瘦。
4．精神疲乏。
5．厌食行为不为社会接受。
6．健康状况恶化。
预期目标：
1．重建或恢复个人关系，与朋友往来。
2．尽快恢复住院前的生活状况，继续工作、学习。
3．改善疲劳，逐渐恢复体重，恢复健康。
评估：
1．是否存在被拒绝的体验。
2．是否存在被别人强加进食的体验。
3．认为有与其他病人不同的体验。
4．不能满足他人期望的能力。
5．表现出厌食行为不为社会群体接受。
措施与教育：
1．鼓励朋友来探望。
2．帮助病人继续学习，做一些力所能及又感兴趣的事。
3．改善营养，恢复体重。
4．保证休息，减轻疲劳。
5．减轻厌食行为。
6．创造病人与病友一同活动的机会。
(十二)照顾者角色困难
相关因素：
1．被照顾者不合作。
2．照顾者缺乏护理知识。
3．照顾者与被照顾者之间为维持健康问题，住院前关系紧张。
4．照顾者没有经验。
预期目标：
1．照顾者表现出有能力和有信心完成照顾病人的角色，表现为能够满足被照顾者的生
理和心理需要。
2．照顾者表示对自己的角色感到满意。
3．照顾者表示对护理被照顾者能应对。
4．照顾者与被照顾者的关系变为亲近。
评估：
1．评估照顾者与被照顾者之间的关系。
2．评估家庭成员之间的沟通情况。
3．评估照顾者的能力和提供照顾的情况，是否愿意承担照顾别人的角色。
4．评估照顾工作有无疏漏，采取必要的预防措施。
5．评估照顾者的健康状况。
措施：
1．鼓励照顾者寻找能提供帮助的家属或朋友。
2．与照顾者一起讨论护理问题，了解照顾者的顾虑和感受，帮助病人合理安排时间。
3．询问照顾者的健康状况，做必要的健康保健。
4．征求家庭成员的意见。
5．鼓励其他家庭成员参与照顾工作，以减轻照顾者的压力。
病人教育：
1．提供有关疾病过程和护理方面的知识。
2．对必要的照顾技巧进行示范并提供练习机会。
3．指导照顾者如何完成护理计划。
(十三)精神困扰
相关因素：
厌食后衰弱
预期目标：
1．病人表示对将来抱有希望。
2．病人表示焦虑程度减轻。
评估：
1．评估病人的精神信仰观，对疾病和治疗是否有信心。
2．评估病人是否有未完成的工作。
措施：
1．以理解和接受的态度对待病人。
2．鼓励患者表达生气或孤独的感受。
3．尊重病人的信仰，计划和实施护理措施。
4．尽量安排比较固定的护士提供连续性护理，加强与病人的沟通。
5．认识和支持病人的希望。
6．对处于精神困扰中的病人，要加强引导，不要强迫病人按照逻辑思维去解决问题。
病人教育：
1．提供不会干扰病人信仰、信任或希望的信息。
2．告诉病人如何获得所需要的信息。
(十四)无效性否认
相关因素：
1．病人有拖延或拒绝对健康损害的保健照顾；没有认识到症状或危害与个人的关联。
2．不承认对死亡或严重消瘦的恐惧。
3．轻视低血压、心率减慢、水肿等症状。
预期目标：
1．病人逐步接受保健照顾，并意识到厌食消瘦对个人的危害。
2．逐步重视低血压、心率减慢、水肿等症状。
评估：
1．评估病人对症状的认识。
2．评估病人对症状造成机体危害的认识。
3．评估病人拒绝保健照顾的方式、程度。
措施：
1．继续执行各种保健照顾。
2．随着症状减轻的程度，提示病人观察，并得到病人的确认。
病人教育：
1．讲解疾病与症状的关系。
2．讲解照顾与减轻症状、缓解疾病的关系。
(十五)家庭应对无效：妥协性
相关因素：
1．家庭中所提供的是不足的、无效的或妥协的支持、安慰、协助或鼓励。
2．家庭成员反映出对厌食消瘦的焦虑或内疚、悲哀、恐惧。
3．家庭成员陈述或证实有理解和知识的不足，从而干扰了有效地协助或支持性行为。
预期目标：
1．病人对家庭成员无埋怨情绪。
2．家庭成员对病人的现状表示平静并配合治疗。
3．家庭成员具有一定知识，能促进治疗的进展。
评估：
1．病人对家属不满意的内容。
2．家庭成员缺乏什么知识。
3．家庭成员在哪些方面不能支持治疗。
措施：
1．鼓励病人及家属双方表达彼此的情绪，发现存在的问题。
2．告诉家属应该如何支持治疗。
3．让家属学习有关知识。
病人教育：
1．分清疾病与病人、家属的关系。
2．告诉病人和家属应该采取的态度。
(十六)执行治疗方案不当(个人)
相关因素：
1．决策冲突。
2．对医疗护理方案知识缺乏。
3．认为有心理的妨碍因素。
4．缺乏医护、家庭的支持。
预期目标：
1．病人能认识到治疗护理的好处。
2．病人表示遵从医疗护理方案。
3．病人开始配合治疗计划。
评估：
1．评估以前遵从治疗方案的能力。
2．评估影响执行治疗方案的因素。
3．评估病人自身对健康问题的认识。
4．评估病人自身对治疗的信心。
5．评估病人学习和执行治疗和护理方案的能力。
6．监测治疗护理效果。
措施：
1．与病人一起制订治疗方案。
2．告诉病人执行治疗方案的重要性。
3．尽量简化治疗方案。
病人教育：
1．介绍治疗护理方案要讲清楚，并给予书面指导材料。
2．解释、鼓励并帮助病人执行计划。
3．耐心解释病人提出的问题。
4．说明不坚持治疗可能会发生的不良后果。
(十七)不合作
相关因素：
1．否认疾病；否认疾病本身的症状。
2．恐惧进食。
3．医患／护患关系不好。
4．对医护的照顾方式不满意，如“强迫”、“看护”。
预期目标：
1．病人表示愿意配合治疗和护理。
2．病人表示了解继续不合作的后果。
3．病人的行为和言语表现能与医护配合。
4．病人能够遵守同意后的护理计划。
5．病人能够描述疾病的原因、进展、症状及预防措施。
评估：
1．评估病人对健康问题的理解。
2．评估对治疗目前疾病的信心。
3．把目前的治疗效果与期望的效果作比较。
4．检查病人是否按时按量进食，并无诱吐或剧烈活动的行为。
5．评估病人对治疗计划的信任。
措施：
1．通过关心照顾病人，和病人建立密切的护患关系。
2．以书面材料、讲解方式教育病人。
3．鼓励病人讨论疾病和长期以来的感受。
4．让病人参与制订护理和治疗方案，必要时允许病人选择。
(1)请病人参与讨论说明哪些措施能够合作。
(2)对病人提出的合理建议予以采纳，不合理的要求说明不采纳的理由。
(3)让病人有机会对自己的健康照顾做决定，与病人商量时应采取建议的态度。
5．尽量减少病人不合作的原因，如：讲明预期可能发生的情形；水肿消退，心率、血
压、体重恢复正常。
6．加强监督，随着合作性的增加，逐渐减少监督和强化的次数。
7．当合作进步时进行鼓励表扬。
8．必要时让病人进行角色扮演，从中体验病人和医务人员的不同角色，有助于病人合
作。
9．强调病人的进食行为将如何影响疾病进展。
10．强调进食与活动的重要性。
11．给病人讲解合作的必要性，说明不合作的后果。
病人教育：
1．提供病人有关键康问题及其治疗效果的信息。
2．指导有关人员避免使用强制措施，对病人的合作行为多加鼓励。
(十八)恐惧
相关因素：
1．对进食恐惧，担心发胖。
2．预感或感受到过度消瘦的危险。
预期目标：
1．病人能确认恐惧的来源。
2．病人能采取一种正确的应对方法。
3．病人主诉恐惧感减少／消失。
评估：
1．通过仔细地询问寻找恐惧的来源。
2．评估恐惧的程度和病人应对恐惧的方法。
3．记录病人表达恐惧的行为和语言。
措施：
1．鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。
2．经常给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性和非言语性安慰。如：握住病人的手， 抚摸病人等。
3．向新入院的病人介绍环境、医护人员及同室病友。
4．说话要和缓，尽量解答病人提出的问题。
5．避免突然的刺激。
6．指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。
7．尽量按计划治疗护理。
8．通过连续性的护理，建立良好的护患关系。
9．帮助病人确认以前曾使用过的能有效地对付恐惧的方法。
10．鼓励休息以增强应对能力。
病人教育：
1．告诉病人当进食时产生恐惧并采取恰当的应对措施是正常的。
2．指导病人用自我镇静方法，来减轻恐惧，如：深呼吸、自我安慰、放松技术。
3．必要时使用药物。
4．肯定病人的成绩，增强病人的自信心。
(十九)结肠性便秘
与食欲减退，使用缓泻剂有关。与液体、食物、维生素摄入不足有关。
(二十)自我形象紊乱
与拒绝证实已存在的躯体的改变有关；与对躯体的现状有消极的情绪有关。
措施：
1．教育病人使之了解身体健康的指标，如：心率 60—100次／分，血压90-130／60-
90mmHg，(11·97～17·29／17．98—11·97kPa)，体重指数=体重(kg)/身高(m)=18—20
2．心理疏导。
(二十一)自尊紊乱
与对消瘦状况归咎于他人，与对医护或他人的批评高度敏感有关。
措施：
1．讲解营养与健康的关系。
2．教育病人保证稳定的心态。
3．医护人员提供帮助时要用正性鼓励的言语，不用批评的言语。
4．建立良好的医护患关系。
(二十二)知识缺乏
与不了解过度消瘦后的后果有关。
措施：
1．讲解合理营养的必要性。
2．讲解过度消瘦的后果。 |