摘要：管饲膳食是重型颅脑损伤病人较好的营养途径。总结了90例重型颅脑损伤病人鼻胃管膳食常见胃肠道反应及并发症的护理体会，并结合病人特点介绍了一种行之有效的营养状态评定法：测量臂肌围法。保持和改善了病人的营养状况。
中图分类号：R651.1；R151.4 文献标识码：C 文章编号：1002-0780(2000)02-0044-02
Nursing of Diet Feeding Tube of Patients with severe Craniocerebral Injury
XIANG Shi-qiong,LI Sheng-hui
(Dachuan District Peoples Hospital,Dachuan,Sichuan 635000,China)
Abstract：Diet of feeding tube is better nutritional approach of the patient with severe craniocerebral injury.This paper was summaried usual gastroenteric tract reaction.Nursing care of complication and general nursing care in 90 patients with severe craniocerebral injury the combine speciacity of patients,a efficient method was introduced on assessment scale of nutrional state of measuring arm muscles circumambient,keeping and improved nutrional state of patients.
Key Words：diet of feeing tube;nursing experience;severe craniocerebral injury
我院1997年2月～1999年2月共收治重型颅脑损伤病人90例，昏迷时间6d～68d。由于这些病人意识丧失，因此不能经口进食，我们采取管喂营养，保持和改善了病人的营养状况，并使其电解质、氮、液体维持平衡。现将护理体会浅谈如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：90例病人均作气管切开。其中男58例，女32例;年龄19～81岁。脑干伤29例，脑挫裂伤32例，颅内血肿29例，均为第一诊断。管饲时间最短3d，最长65d。出现返流18例，占20%;腹泻7例，占7.8%;便秘11例，占12%;消化道出血26例，占28.9%。
1.2 管饲饮食形式均采用非要素饮食：用普通食物如牛奶、糖、鸡蛋等经过简单水解成大分子营养物质配制而成的流质，价格便宜，易于耐受并富含有纤维素。
1.3 管饲途径：通过鼻胃管管饲。
1.4 管饲方法
1.4.1 分次灌注法：用注射器分次灌注，每2～3h 1次，每次200～250ml，每日总量1 500～2 000ml或遵医嘱。流质饮食接近体温38℃～40℃。管饲后给10～20ml温开水冲洗导管，以防食物在管中腐败发酵或堵塞，于2次之间补充水分或果汁。此法50例，出现返流13例，腹泻5例，便秘6例。
1.4.2 缓慢滴注法：是用输液管插入瓶中，间断分次或连续不断滴注。每日总量1 500～2 000ml，滴注过程中用热水袋或加温器保温。夏天连续滴注过程中应注意流质密封，防止污染。此法50例出现返流5例，腹泻2例，便秘5例。
2 营养状态评定法：由于病人处于昏迷状态，故无法测体重，我们采取测量臂肌围法评估营养状况。方法：臂肌围=臂围(cm)-0.314×TSF(cm)。TSF测定部位在肩胛骨喙突与尺骨鹰嘴之间连线的中点处，左右臂均可。上肢自然放松下垂，检测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，使皮肤皱折方向与上臂长轴平行，用卡尺分别测量3次，取平均值。臂围侧定部位与TSF测定部位在同一水平，即用软尺在上臂中点围上臂1周测量。由于壁围个体差异较大，难以采用统一标准来判断是否正常。故我们对同一病人自身管饲前后对照进行动态观察，即管饲前侧臂肌围作为对照标准，管饲开始1周内每2d测1次，以后每3d测1次。并定期检查血中电解质、糖、血浆蛋白，尿中糖、电解质、氮等，准确记录24h出入量，为调整营养液配方提供依据，以便及时纠正营养失调。
3 护理
3.1 一般护理
3.1.1 由于病人抵抗力低下，易引起肠道感染，故管饲用物应严格清洁消毒，每天更换用物1次，每次管饲后空针、碗清洗后煮沸消毒，备下次用。操作者应洗手。
3.1.2 为了使病人能适应，开始管饲和滴注时营养液用量宜小，如管饲每次约50～100ml，持续滴注每h约50ml，以后逐渐增量，液体的浓度也应由低逐渐增高，避免开始时就引起明显的液体高渗状态。
3.1.3 每次管饲前应检查并确定胃管在胃内方可进行。检查方法有：一是直接抽吸胃液；二是听诊器置于胃部，同时从胃管注入10ml空气，有气过水声即在胃内；三是将胃管末端放入盛水碗中，无气体逸出，如有大量气体逸出，证明在气管内。
3.1.4 长期鼻饲者，每周更换鼻腔重新置胃管1次。置管鼻腔每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜烂。
3.1.5 由于不经口饮食，要特别重视口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔护理3次，并观察口腔粘膜状态。因病人处于昏迷状，应定时翻身拍背，预防褥疮和坠积性肺炎。
3.1.6 一旦出现不良反应，应对症处理，并根据血液化验调整营养液配方。
3.2 常见胃肠道反应及并发症的护理
3.2.1 便秘及其护理：由于病人卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲牛奶，少纤维性食物，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。需定时给缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠。老年病人因肛门括约肌较松弛加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。同时调整营养液配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。
3.2.2 腹泻及其护理：腹泻是各种原因引起肠蠕动增快，使食物通过胃肠道过于迅速，导致排便次数增多，粪便稀薄不成形。管饲过程中出现腹泻主要有以下原因：一是灌注过多引起消化不良性腹泻；二是灌注环节被污染而引起感染性腹泻；三是流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻；四是流汁内含脂肪过多引起脂性腹泻。严重腹泻可造成大量胃肠液损失而发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此，应观察、记录粪便性质、颜色及其次数并告知医生。同时保留标本送常规检查或培养。并进行对因处理：减少管饲流质量及脂肪摄入，保持管饲流质温度接近体温，加强饮食卫生管理，服抗生素如黄连素，必要时暂停管饲。此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。如出现脱水症状时按医嘱补液。
3.2.3 食物返流及其护理：返流是胃内食物经贲门、食道由口腔流出的现象。其原因有：贲门闭锁不全；胃内容物潴留过多；腹压增高。返流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，应加强护理。第1，选择管径适宜的胃管。因为在使用带有气囊的气管切开管时，1根胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘；通过胃贲门插的胃管可使贲门闭锁不全而引起返流，长时间的酸性返流还可导致食管狭窄［1］。第2，管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起返流。如痰液过多者需随时吸痰，管饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不宜插入过深，避免呛咳，可防止返流。吸痰数分钟应行气囊放气。第3，管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡度作用可防止返流。第4，翻身应在管饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起返流。第5，昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，管饲应缓慢逐步开始。做法是第1d每2h给50ml电解质溶液，第2d用稀释的管饲食物(25ml开水+25ml管饲食物)每2h 1次，如无返流腹胀，第3d可每2～3h管饲食物200～250ml。第6，老年病人由于消化器官退行性改变，出现消化力下降，肌肉松弛等，容易出现返流。因此，采取间断分次缓慢滴注法，数量也应由少渐多并予稀释。一般第1d 500ml,待病人适应后增至所需的管饲量。第7，出现返流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物。同时暂停管饲，记录返流量，并行气管切开和口腔护理。
3.2.4 消化道出血及其护理：重型颅脑损伤病人常因丘脑下部——脑干、植物神经功能障碍,胃肠血管痉挛，粘膜坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。主要表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便，严重者血压下降出现休克,应积极给予止血措施。
(本文承蒙王时美院长指导，特此致谢!)
作者简介：向世琼(1965～)，女，主管护师。1984年8月毕业于达川卫校，1994年高护自考毕业。
参考文献：
［1］Jamest berk.危重病人监护手册［M］.石家庄：河北人民出版社.
|