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高危病人行腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理
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1 术前准备

1.1 术前检查
  对行LC的病人除了解胆囊疾病本身外,还全面了解病人的全身情况,有无影响手术的潜在危险因素。这些因素包括:①心血管系统功能状况;②肺功能;③肾功能;④营养代 谢状态;⑤肝功能;⑥内分泌功能;⑦血液系统等,有异常者为高危病人。

1.2 心理准备
  医务人员向病人及家属清楚交代施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症,以及术后恢复过程、注意事项,以取得病人和家属的信任,同时也使他们有一定的思想准备。

1.3 生理准备
  主要包括术前维护生理状态的准备,使病人能在较好的生理状态下渡过LC手术过程。认真进行辅助检查和实验室检查,如术前心电图检查异常者常见为S-T段改变、窦性心动过缓、病窦综合征等,有的属功能性、器质性或与胆囊病变本身有关的;另一些因更年期、植物神经功能紊乱引起的心电图异常。无论哪种情况都应引起高度重视,因为在胆囊手术过程中牵拉胆囊时,心率会减慢,给LC带来潜在性危险,所以发现心电图异常或有明显心脏病史者,应配合医生做好对症治疗的工作。

1.3.1 术前支持治疗:理想的手术前状态,要求病人有足够的热量、蛋白质和维生素摄入。有些胆囊结石病人由于病史长,严重影响消化功能,加上病人对饮食的限制或伴有其它慢性病,就会削弱对手术的耐受力,影响组织修复和创口愈合,降低抗感染的能力。因此,对这类病人术前通过口服、注射或高价静脉营养提供能量。

1.3.2 皮肤准备:LC四个小切口分散于脐部和右上腹,皮肤准备范围在右、中腹。对于不明显的细汗毛可不剃去,但需彻底清洗病人脐部,因为LC第一切口紧靠脐缘,而脐部污物易积垢,如清洗不彻底,易造成此处切口感染。

2 术后护理

2.1 老年病人
  老年病人的特点是随着年龄的增长,重要生命器官发生生理退行性变化,无论应激性、代偿、修复、愈合、消化吸收等能力都较差,特别是在伴有不同程度的慢性器质性疾病时,对LC术后会有潜在的危险,术后选择适当的卧位,同时针对老年病人的特点应注意以下几点。

2.1.1 密切观察病情:由于老年人各脏器的储备功能减低,反应迟钝,慢性疾病多,气管插管和建立CO2气腹对老年病人又是一个很大的刺激,稍有疏忽,则可造成不可挽回的后果。术后我们除按时测量生命体征外,还密切观察病人的意识和肌力恢复情况,并经常询问病情。

2.1.2 心理护理:老年人对手术的耐受力较差,再加上术后切口疼痛或其它不适,往往思想负担较重,我们尽力协助病人生活所需,开导和安慰病人,使他们顺利渡过术后恢复期。

2.1.3 腹胀、排气困难的护理:由于老年人各种脏器功能恢复缓慢,加之代偿力差,胃肠减压、引流均可引起水、电解质紊乱。低钾是老年外科病人较多见的,由于缺钾出现胃肠道张力低下性肠麻痹,也会加重腹胀,采用肛管排气、针炙足三里、大肠俞等穴位,并鼓励病人早期下床活动以促进胃肠蠕动,协助排气。术后第二天肛门排气后可进流食,由于老年人胃肠功能恢复较慢,术后二周内严禁高脂饮食。

2.2 心脏病病人
  心脏病人对手术的耐受力较一般正常者低,加上CO2气腹的作用,对呼吸、循环有一定的影响,牵拉胆囊时,引起迷走神经兴奋,出现心动过缓,这些均给LC术后带来危险,无论哪种类型的心脏病,都要进行监测,以便随时观察心律、心率的变化。

  对心脏功能Ⅱ级以上代偿功能较差或明确患有冠心病、心脏瓣膜病变等器质性心脏病患者,在LC术后需加强监测,其内容除一般性监测外,应增加心电图记录,随时了解心律及S-T段变化,还要进行血氧饱和度和CO2监测。因LC是在CO2气腹下进行手术,可能因气腹压过高或皮下气肿增加血液中CO2的含量,引起酸中毒。心血管病的病情变化,常为某些因素诱发而加重,因此要注意保暖,翻身及搬动病人时动作轻巧,避免病人用力。

2.3 高血压病人
  高血压病是否会增加手术危险性,以及它和手术耐受力的关系,各家的统计数字不一,存在着不同的看法。一般认为:收缩压高于21.3kPa,舒张压高于13.3kPa,心、肾功能已经受到损害者,手术危险性明显增加,特别是在LC手术期间,由于CO2气腹的作用,血CO2有一定的增高,诱导麻醉、全麻气管内插管、手术应激,这些因素可使血压进一步升高,有并发意外及充血性心力衰竭和增加手术创面出血的可能性,因此,对严重高血压的病人术后应:①严密监测血压情况,控制输液速度,如术后血压在相对正常的区域内,液体可按80滴/min输入;如血压明显高于术前所控制的指标,则要减慢输液速度;根据血压调节在40~60滴/min。②减轻疼痛,保证休息。因疼痛会使舒张压明显升高,因此根据血压情况,酌情增加术后止痛剂的用量和次数,这样也有利大脑皮层功能的恢复。

2.4 呼吸功能障碍病人
  呼吸系统病变是引起术后并发症发病率增加的常见原因之一。LC术中,CO2气腹作用抬高膈肌,影响气体交换,引起动脉血氧分压和氧饱和度降低,血中CO2潴留增加,为降低危险性,术后应采取积极的措施,如保持呼吸道通畅,及时吸净痰液,加强口腔护理等,还应注意:①严密监测呼吸功能情况,包括呼吸次数/分,双肺呼吸音有无异常,保持血氧饱和度超过90%以上。②每10~20min需检查周围毛细血管床的反应,并注意观察皮肤的颜色、温度和湿润度。③术后防止病人受凉、感冒,特别是在晨晚间护理时要注意保暖和避免对流风。

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