胆总管结石是引起胆道梗阻性黄疸及感染的原因之一。内镜下括约肌切开术(Endoscopic Sphincterotomy,简称EST)对胆管结石的疗效已被大量的实践所证实，而在EST的基础上进行取石术、 机械碎石术又是治疗胆管结石的一个大的进步。
方法：进镜后通过乳头切开刀的导管先作选择性胆管造影，在X线透视下确保导管插入胆管内，然后调节切开刀插入的深度，接通高频电流(我们一般选择电凝18、电切18)进行Oddi括约肌切开术。切口的大小，可以根据胆管结石的大小或狭窄的长短来决定。取石器械选择取决结石大小，结石<1.0 cm用网篮或气囊导管取石即可，结石>1.0cm机械碎石器碎石较为安全。
护理
1 术前准备
1.1 术前应测定血、尿淀粉酶，出、凝血时间，血小板计数，血型。阻塞性黄疸或怀疑胆管梗阻或结石者应注意体温和白细胞计数及分类。
1.2 术前应对患者详细说明EST术、取石术、机械碎石术的过程，以取得患者的主动合作，向家属言明手术中可能出现的并发症，做好家属签字。
1.3 询问患者有无碘过敏史，做好碘过敏试验。造影剂一般采用60%泛影葡胺，因为这个造影剂对胰管上皮无化学刺激，不激活胰蛋白酶原，少量进入胰实质也无副作用。我们在100ml的泛影葡胺内加入庆大霉素16万u、0.9%生理盐水60ml。
1.4 先用0.9%生理盐水冲洗已用环氧乙烷(EO)气体消毒好的乳头切开刀，确保管腔内无气泡，再用造影剂冲洗。检查仪器、乳头切开刀、气囊导管、取石网篮、碎石篮等性能是否良好。
1.5 术前建立静脉通路，予安定针10mg,度冷丁针50mg,山莨菪碱针10mg静脉推注。给病人喉头麻醉，并予硝酸甘油贴片贴胸前。本组中178例病人(90.8%)使用硝酸甘油贴片后十二指肠乳头持续开放，便于插管。
2 术中配合
医生将乳头切开刀插入乳头选择性造影，确认在胆管内后，选择好切开的位置(一般是11点～1点)，护士轻轻绷紧切开刀，医生踩电凝、电切或混合电流进行切开。医生在进行切开时，护士一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度，慢慢增加力度。太松切开将止步不前，太紧将立即形成大切口，会引起出血、穿孔等。医生在操作时，也不断调整切开刀的深度和方向，有肠蠕动时应立即停止放电。切开长度不超越隆起皱襞上缘［2］。部分病人切开后即有许多的小碎石随胆汁排出。若需取石者，置入气囊导管或取石网篮，在结石上方充盈气囊和打开网篮，将气囊慢慢拉下带结石至乳头外，或将网篮套住结石，护士轻轻收紧网篮将结石拉至乳头外。结石较大需机械碎石者，置入碎石篮至胆管，在结石上方打开碎石篮套住结石，护士在操作柄末端收紧碎石篮，然后转动碎石盘，听到“呵噔”一声表示结石已碎裂，此时将结石与碎石篮一起拉至乳头外。
3 术后护理
3.1 做好一般护理
3.1.1 病人术后禁食24～48h，卧床休息，确保充分的睡眠。做好生活护理，按时通风，调节好病室温、湿度，保持安静、整洁、舒适的生活环境，预防感染。
3.1.2 做好心理护理，多与患者交谈，重视其主诉，掌握患者的思想状况，了解其对治疗、护理、饮食、生活等方面的需求，尽可能予解决。尊重、鼓励、安慰患者，取得配合，建立良好的护患关系，以利其早日康复。
3.1.3 做好术后内镜及非一次性器械的清洗、消毒、保养，碎石篮使用过后往往变形，在存放时可塞入些适量纱布帮助恢复原形，以增加使用次数。
3.2 术后并发症的观察及护理
3.2.1 急性胰腺炎：本组仅3例病人术后2h出现上腹痛，血、尿淀粉酶上升。经过卧床休息、禁食，静脉滴注山莨菪碱，抗感染治疗，8h后腹痛减轻，24h后血、尿淀粉酶下降，3d后正常。
3.2.2 急性化脓性胆管炎：主要是残余结石嵌顿所致，表现为术后12h内高热、上腹痛和黄疸加重，重者并发中毒性休克，血胆红素上升，血培养阳性。治疗原则抗休克，早期胆管减压，急症行内镜下鼻胆管引流术。静脉滴注足量敏感性强、能进入胆管的抗生素。本组2例出现化脓性胆管炎，后经急症行EST术及鼻胆管引流术，抗感染治疗，2d后正常。
3.2.3 出血：术后观察病人生命体征，若出现呕血、黑便较多时，应立即转外科处理。本组无1例发生术后大出血。
4 讨论
4.1 缩短手术，防止乳头水肿：由于反复的插管造成对乳头的刺激引起乳头水肿会影响手术效果，所以，护士应熟悉手术的每一步骤，所需物品准备齐全，做到与操作医生之间的默契。
4.2 谨防镇静剂及解痉剂过量：EST等术不同与一般内镜检查，为了抑制十二指肠肠壁的频繁蠕动，可能要增加镇静剂及解痉剂的用量，因而有可能发生药物中毒反应，在应用安定和度冷丁后护士要充分注意病人呼吸情况。并且密切观察监护仪上的情况。
4.3 掌握注入造影剂的压力和剂量：注入造影剂的量不宜过多，压力不宜过大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈，最好在透视下注入造影剂，一旦发现一、二级胰管充盈应停止再注药。胆管注入造影剂的量也应根据胆管扩张程度因人而异。
4.4 切开刀、碎石篮的清洁：切开时高频电流使所接触的组织凝固坏死，切开刀外露钢丝上会粘附一些凝固的蛋白质，影响切开效果，这时护士应把切开刀拿出来用无菌生理盐水纱布擦拭干净再用。对于胆管多枚结石者，一次碎石后，碎石篮往往粘满了碎石和造影剂，必须拿出来在生理盐水中清洗干净，整形后再次使用。
4.5 术中出血的处理：术中少量出血一般不处理，出血较多时，可局部喷凝血酶(500单位凝血酶+40ml蒸馏水)，或在出血点周围用注射针注射1∶10 000肾上腺素。本组29例病人局部喷凝血酶，5例病人局部注射肾上腺素均取得满意效果。 |