肺部感染是严重烧伤后常见并发症之一,烧伤后患者全身反应较差,特别是伴有吸入性损伤的患者,咳嗽反射减弱,口鼻腔粘膜及支气管内纤毛功能受损,呼吸道内分泌物增多,且患者不能自行排痰。我院自1993年1月
至1996年12月,共收治烧伤面积>50%以上的患者55例。现将护理总结如下。
1 临床资料
本组55例患者,男45例，女10例,年龄8～74岁。无吸入性损伤32例,死亡5例;有吸入性损伤23例,死亡8例,放弃治疗3例。
2 护理
严重烧伤后,机体免疫功能下降,对微生物的易感性明显增加,呼吸道可成为全身感染的重要途径,特别是合并吸入性损伤,气管切开的患者。［1］因此,清理气道内的异物和分泌物是严重烧伤，尤其是吸入性损伤治疗中贯穿始终的重要措施。
2.1 体位引流排痰
体位引流排痰的方法很多,但针对烧伤的特殊性,本组55例患者我们都是借助于翻身床，一方面避免创面长期受压,另一方面通过翻身改变患者体位,同时叩击背部,以达到引流的目的。具体方法:操作者在操作前耐心向患者讲清拍背及咳嗽的重要性,取得患者的合作理解。.操作者五指并拢,掌心空虚,由下至上顺序叩击,每次15min,每日2～3次,叩击时背部垫一无菌棉垫,一是保护创面,二是减轻叩击时给患者带来的痛苦。同时鼓励患者有意识地咳嗽、咯痰,使肺及支气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外。
2.2 湿化及雾化引流排痰法
2.2.1 湿化:烧伤病房的温度保持在28～32℃,湿度20%～40%。大面积烧伤患者皮肤完整性受损,皮肤保温功能减弱以至消失，患者感到全身发冷,我们采用烤灯或热风机保持患者体温,但患者同时也吸入了干燥的空气。长时间如此则会使气管内分泌物粘稠度增加造成堵塞,导致肺部感染。特别是气管切开后,上呼吸道完全丧失了生理屏障功能，只有充分湿化引流排痰才能有效地防止肺部感染。
(1)用盐水湿纱布2～3层,盖在患者口腔和鼻腔处,气管切开者盖在外套管处一般1h更换1次,也可根据具体情况随时更换.
(2)气管内定时注入加抗生素的无菌生理盐水(生理盐水250ml加入庆大霉素8万U），每小时2～3ml或气管内持续滴入等渗无菌生理盐水,气管切开者我们使用输液泵,以保证每小时滴入15～20ml。若患者不合作,无吸入性损伤者,用1～2块方纱布对折成一个三角形,再把两角系一小白带,固定在头部一侧,松紧度以能放进一指为宜。定时往纱布上洒5ml生理盐水。
2.2.2 雾化法:通过超声雾化器吸入含抗生素的雾化液(500ml蒸馏水,糜蛋白酶4 000U,地塞米松5mg,庆大霉素8万U)，每1～2h1次,每次15～20min以达到稀释痰液的目的,同时鼓励患者咳嗽,辅助患者翻身,拍背。
2.3 吸痰引流排痰法
当患者不能有效自行排痰时,需采用吸痰法帮助患者排痰。
2.3.1 吸痰前:选择合适的一次性吸痰管,成人16～14号,青少年12～10号。气管切开患者选择吸痰管的直径应小于内套管。吸痰管与气管内套管直径比约为1:2～3。
2.3.2 吸痰：除常规吸痰外,气管切开后吸痰时在血氧饱和度及心电监测下吸痰。每次吸痰时往气管内注入一定量的无菌生理盐水,成人3～4ml,儿童1～2ml,吸痰管插入的长度超过外套管长度的1/3以至于更长，便于吸净气道内的分泌物或脱落的坏死粘膜。每次吸痰不超过15s(从吸痰管插入内套管开始吸引时算起)。吸痰后增加吸氧浓度。
本组吸入性损伤患者23例,其中一例年龄最小者为8岁,该患者烧伤面积达65%,伴吸入性损伤,伤后面部肿胀明显,口鼻腔内分泌较多,气管切开。患儿年龄小,创面疼痛不合作,给护理造成了一定的困难。吸痰时,我们采取二人合作的方法来帮助患者排痰：即一人扶住患者头部，另一人操作。同时在吸痰管上也做了一些改进,常规一次性吸痰管前端只有2个侧孔,我们将吸痰管前端多剪了2～3个侧孔。通过一段时间的使用,我们观察到这样不仅每次吸痰比较彻底,而且也相应的减少了吸痰的次数,给患儿减轻了一定的痛若,收到了良好的效果。
成人吸痰不同于儿童,成人的耐受性强,吸痰前向患者讲清吸痰的重要性和必要性,一般患者均能接受。对于不合作者,我们同样采取二人合作的方法,吸痰除常规吸痰外,我们还采取了其它方式的吸痰法。如一例47岁男患者,热烧伤92%,伴吸入性损伤,气管切开，该患者伤后6h内出现2次呼吸困难,其中1次呼吸停止。伤后1周患者再次出现憋气呼吸困难,呼吸浅弱,频率42次/min,注水吸痰，引流管插入内套管时有阻力,说明气道阻塞,加大负压吸引，吸出痰量较少，拔出内套管，观察患者仍憋气，检查内套管通畅，注水5～10ml，再次吸痰，呼吸道内有异物感，但很难吸出。将吸痰管侧孔增加至4～5个，再次吸痰，效果不佳。最后，将吸痰管侧孔全部剪去，加大负压吸引，拔出内套管，重新注水5～10ml，将吸痰管2/3插入外套管内，经过2～3次反复吸引，终于吸出一长3cm的痰栓。栓子呈黄色,中间有痰块,展开后无脱落的坏死粘膜,尾部有粘性分泌物,经主任及医师们共同诊断为痰栓。而后呼吸道通畅,呼吸困难缓解,在其他患者中,我们又遇到了2例同样的患者,由于前一次的经验,采取了同样的措施,及时吸出了痰栓,迅速解除气道阻塞,挽救了患者的生命。
3 讨 论
3.1 患者自主活动受限
大面积烧伤患者,自主活动受限,伤后48h(休克期渡过后)使用翻身床。有气管切开患者,翻身时注意防止内套管脱落。必要时可增加翻身次数,以便充分引流出痰液。
3.2 患者治疗的特殊性
大面积烧伤患者,因其治疗的特殊性,创面长期暴露在干燥的环境下,因而会导致干燥空气进入呼吸道。持续吸入干燥空气3～5h后,气道可被粘稠的分泌物堵塞,肺泡表面活性物质失活,可产生局灶性肺萎缩或肺不张,导致肺部感染。［2］因此，必须行局部气道湿化法来保持呼吸道的湿化。
3.3 吸入性损伤后3～20天为气管内坏死粘膜脱落期要及时将坏死粘膜吸出,防止气道堵塞。护理时要严格掌握无菌技术、遵守操作程序、动作轻、速度快,因为气管粘膜较薄,神经、毛细血管丰富,易损伤。吸痰时由里向外,左右转动或上下轻微移动,不要固定在一处,注意旋转拔出吸痰管,充分吸净包括粘附在气管壁上的分泌物。如分泌物过于粘稠,用无菌注射器直接注入3～5ml无菌生理盐水冲洗内套管,要在患者吸气时推入,数秒钟后,乘患者呛咳时吸出。吸口腔的吸痰管与吸气管内的吸痰管不能并用,每次吸痰时重新更换吸痰管,以免增加感染的机会。
因此,正确有效的排痰,保持呼吸道通畅,维持有效通气量,防止肺部感染,是抢救成功的关键,也是严重烧伤患者护理的关键。
北京市积水潭医院烧伤科西二病房 杜林慧
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